本期主题：《杭州市基本医疗保障办法》与《杭州市基本医疗保障办法市区实施细则》新闻通气会

内容背景介绍： 杭州市人力社保局今天上午召开新闻通气会，详细介绍了近日经市政府常务会议通过的《杭州市基本医疗保障办法》与《杭州市基本医疗保障办法市区实施细则》的修订情况与政策解读。办法与实施细则自2018年1月1日起实施。

时间：2018-01-05

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◇ 一、修订《办法》及实施细则的背景和意义

原《办法》和《细则》从2014年1月1日起施行以来，运行较为平稳，各项政策措施得到基本落实，社会反响总体良好,但也存在以下几方面的问题：一是萧山区、余杭区和富阳区仍属独立的统筹地，市区内医疗保障的发展依旧存在“不平衡不充分”的问题，与市政府提出的关于市区“一体化”工作要求有差距，需要调整；二是国家和省市又出台了一些单项政策，需要加以补充完善；三是国家和省对“十三五”期间的医疗保障工作提出了新的要求，需要提前进行规划；四是在具体实施过程中，一些政策设置欠合理或不适应当前经济社会发展的问题，需要进行修正。

因此，对照近年来我市基本医疗保障运行实际，特别是萧山、余杭、富阳三区与主城区社保一体化推进的大背景下，综合各方意见和建议，我们对《办法》及实施细则进行了修订完善。这次《办法》和《细则》的修订，以着力推进市、区医保一体化为目标，按照统一筹资标准、待遇水平、服务管理、信息系统，基金责任与财政体制相匹配的原则，重点解决我市城乡之间、区域之间医疗保障“不充分，不平衡”问题。

这次医保《办法》和《细则》的修订，是进一步健全和完善我市基本医疗保障制度体系的要求，也是推进萧山、余杭、富阳与主城区社会保险“一体化”工作的需要。本次对《办法》及实施细则的修改，是市委、市政府坚持以人为本、民生为先执政理念，也是我市深化落实医改目标、保障和改善民生以及促进社会公平的内在要求，通过政策修订完善，可以更好地解决当前我市医疗保障制度在实施过程中存在问题，对进一步提高城乡居民健康水平和生活质量，让人民群众共享改革发展成果，实现“人人享有基本医疗保障”的目标具有重要的现实意义。 [10:05:22]      

◇ 二、《办法》及实施细则修订的主要特点

修订后的《办法》共12章98条，修订后的《细则》共14章124条。围绕“兜底线、织密网、建机制”、“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次”的目标，此次修订的《办法》和《细则》具有以下一些特点。

（一）健全机制，织密织牢多层次医疗保障网。

我市将建立以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，其他社会医疗保障制度为补充的多层次医疗保障体系，进一步织密织牢多层次医疗保障网。

（二）全民覆盖，确保人人享有基本医疗保障。

包括萧山、余杭、富阳三区在内的没有就业的市区城乡居民，可根据本人的缴费能力、参保意愿和保障需求自由选择城乡居民的档次；在市区稳定就业的外地户籍人员、个体工商户和合法就业的外国人纳入基本医保参保范围；失业人员由失业保险金资助参保，困难群众由政府资助参保。实现在杭工作、学习、生活的人，人人享有基本医疗保障的目标。 [10:09:59]      

◇ （三）理清权责，进一步梳理政府、社会和个人责任。

1、单位筹资负担进一步降低。根据职工医保基金运行情况，适度降低市区职工医保筹资标准，用人单位医保缴费负担拟从原工资总额的11.5%降低至10.5%，以更好的减轻企业负担。

2、灵活就业人员缴费负担进一步降低。灵活就业人员从原全省社会平均工资的9%调整至以全省社会平均工资的60%为基数，费率为10.5%（相当于原缴费基数的6.3%）。

3、城乡居民医保财政投入进一步提高。进一步强化政府在多层次医疗保障制度建设过程中的责任。按照国家和省要求，今年开始，城乡居民参保的缴费标准和财政补贴标准将适当提高，其中少年儿童总筹资从原来的500元提高到650元（财政补助从原来的300元提高到400元）；其他城乡居民医保一档从原来的1500元提高到1800元（财政补助从1000元提高到1200元），二档从原来的1000元提高到1200元（财政补助从700元提高到800元）。

（四）适度保障，体现市、区医保政策公平性。

市区医保政策全面统一。进一步完善大病保险政策，新增两种规定病种和两种慢性病，职工个人历年账户可共济使用，扩大个人历年账户的使用范围，加大对特困、低保等困难群众的医疗救助力度，进一步提高社区签约首诊的报销比例，引导建立合理有序的就医秩序。所有参保人员可享受统一的药品目录、医疗服务目录、医疗服务设施目录，统一的定点医药服务机构，统一就医结算证卡，统一的日常经办管理服务。 [10:13:17]      

◇ （五）强化监管，确保公平制度更可持续。

组建由政府部门、参保人员、用人单位、工会及专家等方面代表参加的医疗保障社会监督组织，积极探索医保的社会治理；改革支付方式，继续实施总额预算下的按病种、按人头等付费方式改革，逐步减少项目付费内容，促进医药机构加强成本控制意识，规范医药服务行为；进一步优化医保智能监管平台建设，实施事前提醒、事中监控、事后稽查；建立健全医保医师数据库，将对医院的监管延伸到对具体医生具体医疗服务行为的监管；探索委托第三方审计、购买第三方监管（如富阳政商合作模式）等方法，进一步开拓医保监管新模式；强化与卫生计生、市场监管、物价以及公检法部门的联动，严厉打击医疗保险违规违法行为。

（六）优化服务，让城乡居民更有获得感。

根据省统一部署，将慢性病患者出国带药量从原来的3个月提高到6个月，有利于慢病患者持续治疗；建设跨省医保“一卡通”结算平台，方便异地就医人员医疗费结算；进一步提升经办服务能力和水平，促进服务管理标准化、规范化和信息化，方便群众“就近办、方便办、网上办”，努力实现医保经办“最多跑一次”。 [10:17:32]      

◇ 三、《办法》及实施细则修订的具体内容

（一）调整制度体系。建立健全“以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，其他医疗保障制度为补充”的多层次医疗保障体系，具体包括“职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险和医疗困难救助制度”。

（二）调整适用范围。根据市委市政府统一部署，2018年1月1日起，萧山区、余杭区、富阳区将与主城区实现社保一体化管理，《细则》将在上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）、萧山区、余杭区、富阳区和杭州经济开发区、杭州西湖风景名胜区、杭州大江东产业集聚区统一施行。临安区将按照市委市政府统一部署，逐步推进一体化工作。

（三）增加大病保险内容。根据国家和省有关规定，专设“大病保险章节”，进一步完善市区医疗保障制度体系。相应的，参保、缴费、保障待遇以及基金管理等内容均予以增补。 [10:22:49]      

◇ （四）增加“外籍的学生和学龄前儿童不纳入参保范围”的规定。《中华人民共和国社会保险法》明确，包括医保在内的我国社会保险制度适用于中华人民共和国公民，因此，除另有规定外，外籍的学生和学龄前儿童不应纳入基本医保参保范围。

（五）增加职工医保参保人员到达法定退休年龄时，医保累计缴费满20年且市区实际缴费年限不少于10年的规定。为鼓励及时并连续参保，《细则》明确，市区户籍参保人员在市区连续参保缴费至在市区按月领取基本养老金或法定退休年龄时，非市区户籍参保人员在市区用人单位就业并连续参保缴费到法定退休年龄且可在市区按月领取基本养老金时，未达到上述缴费年限标准的，应按照灵活就业人员的缴费标准参保缴费至达到上述缴费年限要求，方可按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。这就意味着不及时参保的人有可能会延迟享受职工医保退休人员待遇。

对未在统筹地用人单位就业，也不符合灵活就业人员参保条件的统筹外户籍人员，明确应及时办理医保关系转出手续，以免影响其医疗保险待遇的享受。此规定有利于我市医疗保障制度更加公平更可持续的发展，对在我市连续正常参保的人员并无影响。 [10:25:04]      

◇ （六）扩大个人账户支付范围。除用来支付符合医保开支范围的门诊医疗费（含购药费）以外，职工个人账户当年资金还可用于支付应由个人缴纳的大病保险费（3元/月）和医疗困难救助费（1元/月），职工不再需要额外缴纳大病保险费和医疗困难救助费，但年度个人账户会少48元。

职工医保历年账户可用于支付参保人员“自费医疗费用、自理和自付医疗费，使用除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费用，以及应由个人承担的社区责任医生签约服务费和国家及省规定的其他项目”，并可按规定划转给在同一统筹地参保的本人近亲属（指配偶、子女和父母）。

（七）增加跨省“一卡通”概念。根据国家和省统一部署，2017年6月起，我市已开通跨省医保“一卡通”，故在原省、市医保“一卡通”基础上增加相关内容。

（八）增加医保关系转移接续内容，更加强调连续参保。根据国家和省关于做好流动就业人员医疗保险关系转移接续工作的要求，我市已开展相关工作，故予以增补。同时，为激励连续参保，防止投机挂靠参保，参照本市户籍参保人员中断管理的规定，明确规定未办理医保转移接续手续，或在市区参保前12个月未在其他统筹地连续正常参加职工医保的参保人员，须在市区连续缴费满６个月后，方可享受职工医保待遇。对于未在统筹地就业，也不符合灵活就业人员参保条件的非市区户籍人员，规定应及时办理医保关系转出手续，以免影响其医疗保险待遇享受。 [10:29:18]      

◇ （九）增加医保医师管理内容。根据国家和省关于加强医保医师管理的要求，将对医院的监管延伸到对具体医生具体医疗行为的监管，进一步规范医疗服务行为。

（十）增加2种规定病种疾病和2种慢性病用药管理的病种。为加强传染病的防治工作，将艾滋病、耐多药肺结核纳入规定病种保障范围并施行定点医疗。同时，根据高脂血症、骨质疏松症患者的治疗需求，还将高脂血症、骨质疏松症纳入慢性病管理范畴，同时鼓励社区慢性病管理。

（十一）增加生育保险相关医疗费的支付规定。为保障参保女职工生育期间的医疗待遇，根据国家和省相关法律法规规定增加。

（十二）增加参保少儿社区签约首诊相关政策。卫计部门把少儿纳入重点签约服务对象，为鼓励少儿签约，扶持基层社区卫生服务发展，增加签约参保少儿在社区首诊或经社区转诊减免300元起付标准，以及在社区首诊报销比例增加3个百分点的规定。 [10:34:41]      

◇ （十三）调整用人单位缴费费率。主城区企业和参照企业管理的单位，原来每月是按照当月全部职工工资总额的11.5%缴纳职工医保费；国家机关、事业单位按照在编职工上年月平均工资之和的14%缴纳职工医保费。目前，萧山区企业的筹资比例是10.5%，机关事业单位为15%；余杭区企业的筹资比例是9.5%，机关事业单位为15%；富阳区企业的筹资比例是9%（不建个人账户的为7%），机关事业单位为15%。为均衡主城区、萧山、余杭、富阳缴费差距，减轻单位医保缴费负担，市区单位缴纳职工医保的比例统一调整为10.5%。

（十四）调整灵活就业人员缴费标准。

为不增加灵活就业人员医疗保障实际的缴费负担，同时，也为了公平灵活就业人员职工基本医疗保险的权利和义务，市区灵活就业人员统一按照省平工资的60%作为医疗保障缴费基数，市区的灵活就业人员缴费比例为10.5%，灵活就业人员的缴费负担总体将有所下降。

（十五）调整城乡居民医保费标准。市区少儿医保人均筹资原为500元（其中个人200元）；其他城乡居民一档为1500元（其中财政补贴1000元），二档为1000元（其中财政补贴700元）。2018年起，少儿医保人均筹资将调整到650元（其中财政补贴400元）;其他城乡居民一档调整到1800元（其中财政补贴1200元），二档调整到1200元（其中财政补贴800元）。

（十六）提高最高支付限额。统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额，职工医保从24万元提高到36万元，城乡居民医保从18万元提高到25万元。 [10:38:00]      

◇ （十七）调整医疗机构分类。考虑到医疗机构分类的变化，为更加凸显省市三级医疗中心和基层社区卫生服务不同的服务定位，2018年起，将省市三级医疗中心和基层社区卫生服务机构以外其他的医疗机构统一为“其他医疗机构”进行管理，以利于参保人员辨识，也有利于进一步完善医保差别支付政策，吸引参保人员与社区家庭医生签约，促进社区首诊。

（十八）调整参保人员门诊待遇。为鼓励参保人员与社区责任医生签约，鼓励社区首诊，增加“选择全科医生签约服务的参保人员，其在签约服务的社区卫生服务机构门诊就医的，统筹基金报销比例在规定比例的基础上提高3个百分点。在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊起付标准减免300元”的规定。

（十九）调整持证困难人员的对象范围和医疗救助标准。根据《浙江省社会救助条例》和《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度有关问题的通知》，救助对象是指特困供养成员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员等，救助标准为：特困供养人员基本医疗费用全额解决；最低生活保障家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例不低于70%；最低生活保障边缘家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例不低于60%；因病致贫人员和当地政府规定的其他救助对象住院自负合规医疗费用救助比例不低于50%。总体待遇略高于省定标准。 [10:43:20]      

◇ （二十）调整参保人员外地医保关系转入条件。规范外地医保关系转入条件，允许四类人员在本市参加职工医保后即可转入异地的缴费年限：1、市区户籍人员；2、非市区户籍人员，男性不满50周岁，女性不满40周岁；3、非市区户籍人员，在市区参加职工医保实际缴费年限累计满10年；4、政府另有规定或经县级以上组织部门正常调动的人员。

（二十一）调整出国带药量。原《细则》规定，患慢性疾病的参保人员在出国（境）期间，需携带药品持续治疗的，经经办机构备案后，定点医疗机构可按其出国期限确定配药量，但最多不超过3个月。考虑到参保人员用药实际，修订后的《细则》将出国带药量提高到6个月。回国后，应尽快办理原备案信息。

（二十二）调整异地就医报销政策

为进一步规范异地就医管理，除急诊外，参保人员离开长住地（含已办理登记长住外地）去异地就医的，提高其个人负担比例，其中离开长住地不出省（直辖市）的，个人须先自理10%；出省（直辖市）的，个人须先自理20%。

（二十三）调整少儿医保结算年度。

为规范管理，将少儿医保结算年度从原来的每年9月1日至次年8月31日调整为每年的1月1日到12月31日。

（二十四）将“定点管理”调整为协议管理。

根据国务院和省政府关于取消医保行政准入管理的要求，结合我市工作实际，把原“基本医疗保险定点管理”章节调整为“医保协议定点管理”，并增加相关协议管理内容。 [10:49:56]