城乡居民基本医疗保险宣传资料

（大学生分册）

第一章 参保缴费

一、符合大学生医保参保条件的大学生包括哪些？

符合大学生医保参保条件的大学生，包括杭州市行政区域内各类全日制普通高等院校（包括民办高等院校，以下简称高校）、科研院所接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生（以下统称大学生）。在杭就读的外籍留学生不纳入参保范围。

二、大学生如何办理参（续）保手续？

大学生应在每年的6月至10月，由所在高校负责统一代办下一结算年度的参（续）保手续。新符合参保条件的大学生，应按规定及时办理参保手续。大学生转学或退学的，所在高校应及时为其办理注销登记手续。

三、参保期间个人基本信息发生变化如何办理？

参保期间，大学生的姓名、身份证号码等基本信息发生变更的，应及时持变更后的证件原件和复印件至市或区社保经办机构办理变更手续。

四、缴费标准有何规定？

大学生医保费由参保人员按年度缴纳，缴费标准为每人每年240元，其中个人缴纳60元，财政补贴180元。同一结算年度内缴费标准不变。

五、哪些大学生可免缴医疗保险费？

《最低生活保障边缘家庭证》持有者，其个人应缴纳的部分由政府补贴一半，持有效期内杭州市《特困人员救助供养证》、《最低生活保障家庭证》、《残疾人基本生活保障证》、二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员和重点优抚对象、县级及以上民政部门出具的家庭困难证明的大学生，其个人应缴纳的大学生医保费根据高校隶属关系由同级政府全额补贴。

二、医疗待遇

六、大学生的医保待遇结算期有何规定？

每年9月1日至次年8月31日为参保大学生的医保待遇结算年度。

大学生在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，可在缴费所属结算年度内享受医保待遇。未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。属学校原因的，自补办参（续）保缴费手续后的次月起享受该结算年度内剩余月份的医保待遇；属个人原因的，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，并在缴费后满6个月方可享受当年度剩余月份的大学生医保待遇。在参（续）保期内办理下一结算年度缴费手续的，可享受缴费所属结算年度的大学生医保待遇。

新符合参保条件并按规定办理参保缴费手续的，从缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的大学生医保待遇。

大学生因病或其它原因，按高校学籍管理规定办理休学手续的，在休学期间，高校应为其统一办理参（续）保缴费手续，并可按规定继续享受大学生医保待遇。

大学生被学校注销学籍的，自学校为其办理学籍注销手续之日起停止享受医保待遇，其个人已缴纳的大学生医保费不予退回。

七、普通门诊医疗费个人负担有何规定？

在一个结算年度内，参保大学生发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算（详见表1）：

（一）先由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用，具体为300元。

（二）超过门诊起付标准以上部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担，统筹基金承担的比例为：三级医疗机构为40%，其他医疗机构（含二级医疗机构，下同）为60%，社区卫生服务机构为70%。

（三）自愿选择在定点的校内医疗机构门诊治疗的参保大学生，其在定点的校内医疗机构门诊就医的，统筹基金承担比例在本条（二）规定的基础上提高3个百分点。

参保大学生在定点的校内医疗机构首诊，或经定点的校内医疗机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊医保起付标准减免300元。

表1大学生医保普通门（急）诊医疗费统筹基金承担比例表

注；在定点零售药店购药和急救车内发生的符合医保开支范围的医疗费用，基金承担比例按其他医疗机构普通门诊的标准执行。

八、住院和规定病种门诊医疗费结算有何规定？

一个结算年度内，大学生发生的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费，按以下规定结算（详见表2）：

（一）由个人承担一个住院起付标准，两次及以上住院的，起付标准按其中最高等级医疗机构标准计算。具体为：三级医疗机构800元，其他医疗机构500元，社区卫生服务机构300元。

（二）大学生医保不设住院最高限额。

（三）住院起付标准以上25万元以下部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。统筹基金承担的比例为：三级医疗机构为70%，其他医疗机构为75%，社区卫生服务机构为80%。

（四）参保大学生符合医保开支范围的住院医疗费高于25万元时，由统筹基金和个人共同承担，统筹基金承担的比例为80%。

表2  大学生医保住院起付标准及起付标准以上统筹基金承担比例表

九、参保大学生毕业后，其医保待遇如何衔接？

大学生在杭就读期间应当连续参保缴费至毕业，其参加大学生医保的年限，可视作市区职工医保实际缴费年限。  

大学生毕业后在杭州市区就业的，应由用人单位按规定为其办理职工基本医疗保险参保缴费手续；未就业但属杭州市区户籍的，可按规定自愿选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。

十、参保大学生同时参加基本医疗保险和商业保险的，费用如何结算？

大学生可以购买适合本人需要的商业保险作为补充，以提高自己的保障水平。参保大学生同时参加基本医疗保险和商业保险的，应按基本医疗保险的规定先行结算。如按商业保险先行赔付的，已赔付的医疗费部分，在医保结算时应予以扣除。

十一、哪些情形下发生的医疗费不列入医保开支范围？

除另有规定外，参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保开支范围：

（一）在浙江省社会保险行政部门规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围和大病保险特殊药品目录以外的；

（二）在境外就医的；

（三）应由第三人负担的；

（四）应从工伤保险基金中支付的；

（五）应由公共卫生负担的；

（六）其他违反基本医疗保险规定的。

十二、基本医疗保险基金先行支付有何规定？

医疗费依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付。医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。

十三、就医期间哪些费用应由个人承担？

个人应承担的费用包括自费、自理、自付三部分。

自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、自费药品费等。

自理：是指参保人员使用基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录中的乙类药品和乙类医疗服务项目，以及其他需先由个人支付一定比例的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、药品目录中人工泪液3%等。

自付：是指门诊、住院起付标准和起付标准以上应由个人按比例承担的费用。

第三章医疗困难救助

十四、医疗困难救助的程序如何？

1、即时救助：救助对象在市区定点医疗机构（含“一卡通”定点医疗机构）就医或定点零售药店购药时发生的医疗费，符合医疗困难救助规定的，可在医疗费结算时直接享受医疗救助。

2、事后救助：救助对象发生的符合救助标准的医疗费，未能享受即时救助的，在申请医疗费用报销时，由医保经办机构一并给予医疗困难救助。

十五、医疗困难救助的标准有何规定？

在一个结算年度内, 参保人员其当年个人承担的符合医保开支范围的医疗费用，按以下标准救助：

（一）持证人员

1．《特困人员救助供养证》持有者，其在规定的医药机构发生的门诊、住院医疗费和规定病种门诊医疗费予以全额救助。

2．《最低生活保障家庭证》、《残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》持有者，其承担的住院医疗费和规定病种门诊医疗费救助比例为70%；门诊救助标准为50%，最高不超过3000元。

3．《最低生活保障边缘家庭证》持有者，其住院医疗费和规定病种门诊医疗费救助比例为60%。

持证人员在惠民医院或经惠民医院同意转入指导医院、协作医院就诊的，可按规定同时享受有关惠民待遇。

（二）非持证人员

大学生医保参保人员，其个人承担的住院医疗费和规定病种门诊医疗费超过25000元的部分按超额累进制结算，各段救助比例分别为：25000元以上至35000元（含）为50%；35000元以上为60%。

救助对象在一个结算年度内发生的符合医保开支范围的医疗费中个人负担部分，可按以下标准享受医疗困难救助，详见表3:

表3大学生医保困难救助待遇汇总表

十六、持证人员享受医疗困难救助待遇前应办理什么手续？

持证人员持相关证件至经办机构办理相关证件登记手续后，方可享受相应的医疗困难救助待遇。

十七、申请事后救助时，医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的，如何申请医疗困难救助？

申请事后救助时，医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的可由相关部门或单位出具原始凭证分割单，并加盖财务专用章或单位公章，再按医疗困难救助规定申请救助。

第四章 就医管理

十八、就医、购药有何规定？

参保人员的就医凭证包括社保卡和《基本医疗保险证历本》（以下简称《证历本》）。其中社保卡委托市区市民卡服务机构制发；《证历本》由市医保经办机构按全市统一的标准和格式制发。

参保人员在定点医药机构范围内选择就医、购药时，应主动出示就医凭证，定点医药机构应予以校验，并在《证历本》上如实记载诊疗和售药情况。

十九、在定点医疗机构和药店发生的医疗（药）费如何结算？

在直接联网的定点医药机构（含跨省和省、市“一卡通”定点医疗机构）发生的，应由参保人员个人支付的医疗费，由参保人员直接与定点医药机构按规定结算；应由医保基金支付的医疗费，由定点医药机构与医保经办机构按规定结算。

二十、规定病种门诊管理有何规定？

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核。慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗纳入规定病种的治疗范围。

除艾滋病、耐多药肺结核患者由市、区卫生计生疾控管理部门集中受理，统一至医保经办机构办理备案手续外，患有其他规定病种疾病的参保人员，可持市区二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》（长住外地人员可凭当地二级及以上定点医疗机构出具的相关证明）、病历和有关检查、化验报告等资料，至医保经办机构办理备案手续。其中，患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症等疾病的，须持有相应专科医院或三级医疗机构中相应专科出具的有关医疗证明。

艾滋病、耐多药肺结核实行定点医疗。

规定病种备案有效期为5年，需延期的，应在期满前一个月重新办理备案手续。

在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。

二十一、寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间需就医的有何规定？

大学生在寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间，可在相关居住地、实习地的定点医疗机构就医，所发生的医疗费可凭本人社保卡在医保“一卡通”定点医疗机构直接结算，或由个人全额支付后，持所在高校相关证明至医保经办机构按市区医保规定结算。

二十二、临时外出期间发生医疗费的如何结算？

（一）参保人员临时外出期间，在省内定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，原则上应凭本人社保卡在省、市医保“一卡通”定点医疗机构刷卡就医并按规定结算费用。在当地定点医疗机构就医但未能刷卡结算的医疗费由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理10%后按规定结算。

长住外地参保人员临时离开长住地，去长住地所在省其他地区定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理10%后按规定结算。

因急症发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额垫付后，凭急诊证明至医保经办机构按市区医保规定审核结算。

非急症治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。

（二）参保人员临时外出期间，在省外医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理20%后按规定结算。

长住外地参保人员临时离开长住地去其他省、直辖市定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理20%后按规定结算。

因急症发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额垫付后，凭急诊证明至医保经办机构按市区医保规定审核结算。

非急症治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。

二十三、参保大学生出国、出境期间发生的医疗费有何规定？

患慢性疾病的参保人员，在出国（出境）期间，需携带药品持续治疗的，凭本人社保卡（或身份证）、《证历本》、能证明出入境时间的相关凭证、定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险出国、出境带药备案单》办理备案手续，可配取最多不超过6个月的用于治疗慢性疾病的药量。

出国（出境）期间，暂停该参保人员在定点医药机构的医疗费结算。

出国（出境）人员回国后，应持本人社保卡（或身份证）、出入境相关凭证和复印件，及时办理出国（出境）备案的撤销手续。

出国（出境）人员回国后,未办理出国（出境）备案撤销手续前发生的符合医保开支范围的临时性疾病费用，由个人全额垫付后至医保经办机构按规定审核，并由个人先自理10%后按规定结算。

二十四、参保大学生在报销医疗费时应提供哪些资料？

参保大学生在报销医疗费时，应持本人社保卡（或身份证）、《证历本》、本人银行卡、相关登记表、医疗费原始发票、医疗费汇总明细清单、出院小结和病历等医疗文书（含复印件）、就诊医疗机构当地医保定点和等级证明，以及审核需要的其他材料等办理，其中委托他人代办的，应同时提供代办人社保卡（或身份证）；报销急诊医疗费的，应同时提供急诊证明；报销外伤医疗费的，应同时提供外伤情况经过说明；报销寒暑假、实习、休学期间医疗费的，应同时提供长期居住地、寒暑假证明、实习证明、休学证明等证明材料；报销16周岁以下人员或死亡人员（需提供死亡证明）医疗费时，确需使用非本人银行卡的，需提供双方证件及关系证明。

参保人员应在下一结算年度年底前，办理上一结算年度医疗费申请报销手续。

二十五、本市可办理各类医保业务的医保经办机构有哪些？

各级医保经办机构均可办理参保人员的参（续）保、各类登记备案、《证历本》的申领换发、零星医疗费用报销审核等医保经办服务。各级医保经办机构地址见表4。

表4各级医保经办机构地址

职工基本医疗保险

（灵活就业人员分册）

第一章参保缴费

一、哪些人员可以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险？

下列人员可以灵活就业人员身份参加职工医保：

（一）市区户籍，未在用人单位就业，且尚未办理按月领取基本养老金手续的劳动年龄段内人员。

（二）非市区户籍，与用人单位终止或解除劳动关系，在市区参加职工医保且实际缴费年限已累计满10年的劳动年龄段内人员。

（三）国家、省、市规定的其他人员。

二、灵活就业人员如何办理参保手续？

灵活就业人员应在符合参保条件后的3个月内，到各级社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）办理参保缴费手续，应连续缴纳职工医保费至享受职工医保退休待遇为止。

灵活就业人员在参保期间，基本信息发生变更的，应及时持变更后证件原件和复印件至各级社保经办机构办理变更手续。

三、灵活就业人员按什么标准缴纳职工医保费？

（一）灵活就业人员以上年度省平工资的60%为缴费基数，按10.5%的比例按月缴纳职工医保费，按规定划入职工医保统筹基金、个人账户和大病保险基金。

（二）持有效期内杭州市《特困人员救助供养证》、《最低生活保障家庭证》、《最低生活保障边缘家庭证》、《残疾人基本生活保障证》和二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员（以下统称持证人员），自到经办机构办理相关证件登记手续的当月起其个人应缴纳的职工医保费由政府补贴。其中，《最低生活保障边缘家庭证》持有者个人应缴纳的职工医保费由政府补贴一半，其他持证人员由政府全额补贴。

（三）失业人员在领取失业保险金期间，按灵活就业人员的缴费标准按月缴纳职工医保费，由失业保险基金支付。

四、灵活就业人员参保后，何时能享受职工医保待遇？

灵活就业人员应在符合参保条件后的3个月内办理参保缴费手续，并在办理参保缴费手续后的次月起享受职工医保待遇。

参保人员当月未缴费的，次月起暂停享受职工医保待遇。

已参保的持证人员，自在经办机构办理相关证件登记手续的当日起享受有关医保待遇。

五、灵活就业人员中断参保有何规定？

符合参保条件的人员，未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。中断参保后办理参保手续的，应连续缴费满6个月后，方可享受职工医保待遇（以下简称等待期）。在中断期间和等待期内发生的医疗费用，医保基金不予支付。。

六、灵活就业人员可否补缴中断期间的职工医保费？

参保人员应保未保期间的职工医保费，可申请按应保未保期间不同身份对应的缴费标准补缴，具体按以下规定办理：

（一）以灵活就业人员身份补缴的，缴费基数按办理补缴时上年度省平工资的60%确定,缴费比例为10.5%。

灵活就业人员补缴起始时间不得早于2008年１月１日。

（二）补缴年限记录为缴费年限。

（三）补缴期间发生的医疗费不纳入医保支付范围。

（四）市医保经办机构应按规定划转补缴所对应的相关基金、资金（以下统称基金）。扣减应由个人补缴的大病保险费和医疗困难救助费后，按规定补划个人账户资金。

七、灵活就业人员如何办理医保退休待遇核定手续？

参保人员在市区连续参保缴费至在市区按月领取基本养老金或法定退休年龄时，市区实际缴费年限满10年（含），且累计缴费年限满20年（含）的，可在办理职工医保缴费年限审核和退休待遇核定手续后，按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。

未达到上述缴费年限要求的参保人员，按以下规定办理：

（一）市区户籍的，在市区连续参保缴费至在市区按月领取基本养老金或法定退休年龄时，应按照灵活就业人员的缴费标准参保缴费至达到上述缴费年限要求后，按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。

（二）非市区户籍的，但在市区用人单位就业并连续参保缴费到法定退休年龄且可在市区按月领取基本养老金时，应按照灵活就业人员的缴费标准参保缴费至达到上述缴费年限要求后，按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。非市区户籍的，除另有规定外，未在市区用人单位就业并参加职工医保，也不符合市区灵活就业人员参保条件的，到达法定退休年龄后不能办理并享受市区职工医保退休待遇。

本条第（一）、（二）项中相关参保人员继续参保缴费期间，其医保待遇按照职工医保灵活就业人员标准执行。

下列情形可计算为职工医保缴费年限。

（一）职工医保实际缴费年限（含市区城镇企业职工大病住院基本医疗保险缴费年限）。

（二）经社会保险行政部门认定的视同缴费年限。

（三）2002年12月31日前符合国家和省有关规定的连续工龄。

（四）大学生在杭就读期间参加市区城乡居民(大学生)医保的缴费年限。

（五）其他符合国家和省有关规定条件的。

以上年限不重复计算。

第二章个人账户

八、灵活就业人员个人账户建立有何规定？

参保人员个人账户由市医保经办机构统一建立和管理，每年年底对参保人员的个人账户进行年度结转。

（一）结转时，根据人员类别、年龄及缴费或划账额度等预设次年的个人账户当年资金。

（二）年度内新参保或跨年度续保人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续的当月预设。

（三）个人账户当年资金自缴费当月起按月从职工医保费中划入。

（四）个人账户当年资金结余部分，年度结转后转为历年资金。

灵活就业人员个人账户当年资金划入标准为：45周岁（含）及以下按本人缴费基数的0.5%，45周岁以上至退休前的按本人缴费基数的0.8%，扣减应由个人缴纳的大病保险费和医疗困难救助费后按月从职工医保费中划入其个人账户当年资金。

参保人员因跨年龄段、人员类别变动、缴费或划账额度调整、补退职工医保费等原因造成个人账户当年资金预设额度与当年实际划入额度不符的，按以下规定办理：

（一）当年实际划入额度高于当年预设额度的，将差额部分划入其个人账户历年资金；

（二）当年实际划入额度低于当年预设额度的，将差额部分在其个人账户当年资金中扣除。

有下列情形之一的，停止划入个人账户资金：

（一）未按规定缴纳或停止缴纳职工医保费的。

（二）退休人员被停发基本养老金的。

（三）社会保险行政部门规定的其他情形。

九、灵活就业人员个人账户使用有何规定？

个人账户当年资金用于支付以下费用：

（一）在定点医疗机构发生的符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费。

（二）在定点零售药店购买的符合医保开支范围的药品费。

（三）应由个人缴纳的大病保险费和医疗困难救助费。

个人账户历年资金用于支付以下费用：

（一）在定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）发生的应由个人承担的自费、自理和自付的医疗费。

（二）使用除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费。

（三）应由个人承担的社区责任医生签约服务费。

（四）国家和省规定的其他项目。

十、灵活就业人员个人账户结息有何规定？

个人账户结余资金在年度结转时，按当年12月31日执行的银行活期存款基准利率计息一次，产生的利息划入其个人账户的历年资金。个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。

十一、灵活就业人员个人账户及医保关系转移有何规定？

（一）参保人员与用人单位终止或解除劳动关系后，在其他统筹地参保的，可按规定办理个人账户实际结余资金的转移；非市区户籍且未在其他统筹地参保的，可按规定办理个人账户清算。

（二）参保人员从其他参保地转移至市区参保后，可按规定将原参保地的个人账户实际结余资金转移至市区，并全部划入个人账户历年资金。

（三）参保人员因医保关系转出、出国（出境）定居注销户籍、死亡等原因，转移或清算个人账户的，须先结清相关医疗费用，再按规定划转或发还个人账户实际结余资金。其中个人账户当年资金出现透支的，先由个人账户历年资金冲抵，个人账户历年资金不足冲抵的，由本人补足。死亡人员个人账户当年资金出现的透支部分，先由其个人账户历年资金冲抵，个人账户历年资金不足冲抵的，在职工医保统筹基金中核销。

个人账户结余资金未办理转移或清算手续的，再次参加市区职工医保后，可按规定继续使用。

（四）个人账户历年资金可按规定划转给在市区参保的本人近亲属（指配偶、子女或父母）。

十二、灵活就业人员个人账户继承有何规定？

参保人员死亡后，其个人账户实际结余资金，由其合法继承人或受遗赠人凭医疗机构或民政、公安、司法等部门出具的死亡证明、继承人或受遗赠人本人身份证、继承人与死亡人员的关系证明或遗赠公证书，至医保经办机构办理继承或遗赠手续。

第三章医疗待遇

十三、灵活就业人员医疗费个人负担有何规定？

（一）普通门诊

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算：

1、先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准,具体为1000元。

2、门诊起付标准以上部分医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担，职工医保统筹基金承担的比例为：三级医疗机构为76%，其他医疗机构(含二级医疗机构，下同)为80%，社区卫生服务机构为86%。

3、选择全科医生签约服务的参保人员，其在签约的社区卫生服务机构门诊就医的，统筹基金承担比例在本条2规定的基础上提高3个百分点。

参保人员在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊起付标准减免300元。

表1灵活就业人员普通门诊医疗费统筹基金承担比例表

注：在定点零售药店购药和急救车内发生的符合医保开支范围的医疗费用，基金承担比例按其他医疗机构普通门诊的标准执行。

（二）住院和规定病种门诊

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算：

1、由个人承担一次住院起付标准的费用，两次及以上住院的，起付标准按其中最高等级医疗机构标准计算。具体为：三级医疗机构800元，其他医疗机构500元，社区卫生服务机构300元。

2、职工医保统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额（以出院日期为准累计计算，下同）为36万元。

3、住院起付标准以上最高限额以下部分住院医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担。职工医保统筹基金承担的比例为：住院起付标准以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费为82%；在其他医疗机构发生的医疗费为84%；在社区卫生服务机构发生的医疗费为88%。

4万元以上至36万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费为88%；在其他医疗机构发生的医疗费为90%；在社区卫生服务机构发生的医疗费为92%。

4、住院最高限额以上部分医疗费，符合大病保险规定的，由个人和大病保险基金共同承担。

表2住院医疗费医保基金承担比例表

十四、灵活就业人员同时参加基本医疗保险和商业保险的，费用如何结算？

参保人员同时参加基本医疗保险和商业保险的，应按基本医疗保险的规定先行结算。如按商业保险先行赔付的，已赔付的医疗费部分，在医保结算时应予以扣除。

十五、哪些情形下发生的医疗费不列入医保开支范围？

除另有规定外，参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保开支范围：

（一）在浙江省社会保险行政部门规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围和大病保险特殊药品目录以外的；

（二）在境外就医的；

（三）应由第三人负担的；

（四）应从工伤保险基金中支付的；

（五）应由公共卫生负担的；

（六）其他违反基本医疗保险规定的。

十六、基本医疗保险基金先行支付有何规定？

医疗费用依法应当由第三人负担，但第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付。先行支付后，经办机构有权向第三人追偿。

十七、就医期间哪些费用应由灵活就业人员个人承担？

灵活就业人员个人应承担的费用包括自费、自理、自付三部分。

自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。

自理：是指参保人员使用基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录中的乙类药品和乙类医疗服务项目，以及其他需先由个人支付一定比例的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描（MRI）10%、药品目录中厄贝沙坦3%等。

自付：是指门诊、住院起付标准和起付标准以上应由个人按比例承担的费用。

第四章医疗困难救助

十八、医疗困难救助的程序如何？

1、即时救助：救助对象在市区定点医疗机构（含“一卡通”定点医疗机构）就医或定点零售药店购药时发生的医疗费，符合医疗困难救助规定的，可在医疗费结算时直接享受医疗困难救助。

2、事后救助：救助对象发生的符合救助标准的医疗费，未能享受即时救助的，在申请医疗费用报销时，由医保经办机构一并给予医疗困难救助。

十九、医疗困难救助的标准有何规定？

在一个结算年度内, 参保人员当年个人承担的符合医保开支范围的医疗费用，按以下标准救助：

（一）持证人员

1．《特困人员救助供养证》持有者，其在规定的医药机构发生的门诊、住院医疗费和规定病种门诊医疗费予以全额救助。

2．《最低生活保障家庭证》、《残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》持有者，其个人承担的住院医疗费和规定病种门诊医疗费救助比例为70%；门诊救助标准为50%，最高不超过3000元。

3．《最低生活保障边缘家庭证》持有者，其个人承担的住院医疗费和规定病种门诊医疗费救助比例为60%。

持证人员在惠民医院或经惠民医院同意转入指导医院、协作医院就诊的，可按规定同时享受有关惠民待遇。

（二）非持证人员

其个人承担的住院医疗费和规定病种门诊医疗费超过15000元的部分按超额累进制结算，各段救助比例分别为：15000元以上至25000元（含）为50%；25000元以上为60%。

救助对象在一个结算年度内发生的符合医保开支范围的医疗费中个人负担部分，可按以下标准享受医疗困难救助，详见表3。

表3灵活就业人员医疗困难救助待遇汇总表

二十、持证人员享受医疗困难救助待遇前应办理什么手续？

持证人员持相关证件至经办机构办理相关证件登记手续后，方可享受相应的医疗困难救助待遇。

二十一、申请事后救助时，医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的，如何申请医疗困难救助？

申请事后救助时，医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的可由相关部门或单位出具原始凭证分割单，并加盖财务专用章或单位公章，再按医疗困难救助规定申请救助。

第五章    参保关系衔接

二十二、参保人员在参保期间，可否转换险种？

符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但可按规定转换不同的险种。险种转换前已缴纳的医保费不予清算。

二十三、参保人员险种转换后，其医保待遇如何享受？

险种转换是指参保人员因个人原因变更职工医保与城乡居民医保险种，具体按以下规定办理。

（一）其他城乡居民医保参保期内的人员，转为以灵活就业人员身份参加职工医保的，在职工医保正常缴费的6个月内继续享受其他城乡居民医保待遇，6个月后享受职工医保待遇。

（二）以灵活就业人员身份参加职工医保的，转为参加其他城乡居民医保后，参保当月继续享受职工医保待遇，次月即享受其他城乡居民医保待遇。3个月内要求再次转为参加职工医保的，可补缴此期间的职工医保费，并从次月起享受职工医保待遇。

（三）参保人员在原险种停保后超过3个月（含）发生险种转换的，视为中断参保，应在新险种正常参保缴费满6个月后享受新险种对应的医保待遇。

城乡居民医保待遇自然终止后，连续参加职工医保的，参保当月仍享受原城乡居民医保待遇，次月起享受职工医保待遇。城乡居民医保待遇自然终止后，仍继续参加城乡居民医保的，参保当月起享受新参保的城乡居民医保待遇。

二十四、灵活就业人员险种转换后，门诊起付标准如何确定？

转换险种的参保人员，一个结算年度内应承担的门诊起付标准额度，按照其所享受医保待遇对应的门诊起付标准确定。已承担的门诊起付标准额度超过转换后险种标准的，不予清算。

二十五、参保人员跨统筹地流动就业，如何办理转移接续手续？

参保人员跨统筹地流动就业的，可按以下规定办理转移接续手续。

（一）符合下列条件之一的人员可在市区参加职工医保时，向经办机构提出医保关系转入申请，按规定将原参保地的职工医保缴费年限转移至市区：

1、市区户籍人员；

2、非市区户籍人员，男性不满50周岁，女性不满40周岁；

3、非市区户籍人员，在市区参加职工医保实际缴费年限累计满10年；

4、政府另有规定或经县级以上组织部门批准正常调动的人员。

（二）原参保地职工医保缴费年限可累计计算至办理转移手续的当月，但与市区职工医保实际缴费年限不重复计算。在原参保地按政策规定已支付的门诊、住院起付标准及医疗费不予累计计算。

（三）参保人员跨统筹区流动至市区以外就业的，应中止市区医保参保，按规定办理职工医保缴费年限转移。其中，参保人员医保关系转出前欠缴职工医保费的，应补缴所欠费用后方可办理转出手续。

二十六、参保人员办理转移接续手续后，医保待遇何时能用？

符合转移接续规定的市区外城乡居民医保（含新农合）参保人员转至市区参加职工医保的，须连续缴费满６个月后，方可享受职工医保待遇，等待期间享受市区城乡居民医保一档待遇。

未办理医保转移接续手续，或在市区参保前12个月未在其他统筹地连续正常参加职工医保的参保人员，须在市区连续缴费满６个月后，方可享受职工医保待遇。

第六章就医管理

二十七、灵活就业人员就医、购药有何规定？

参保人员的就医凭证包括社保卡和《基本医疗保险证历本》（以下简称《证历本》）。其中社保卡委托市区市民卡服务机构制发；《证历本》由市医保经办机构按全市统一的标准和格式制发。

参保人员在定点医药机构范围内选择就医、购药时，应主动出示就医凭证，定点医药机构应予以校验，并在《证历本》上如实记载诊疗和售药情况。

二十八、在定点医疗机构和药店发生的医疗费如何结算？

在直接联网的定点医药机构（含跨省和省、市“一卡通”定点医疗机构）发生的，应由参保人员个人支付的医疗费，由参保人员直接与定点医药机构按规定结算；应由医保基金支付的医疗费，由定点医药机构与医保经办机构按规定结算。

二十九、规定病种门诊管理有何规定？

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核。慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗纳入规定病种的治疗范围。

除艾滋病、耐多药肺结核患者由市、区卫生计生疾控管理部门集中受理，统一至医保经办机构办理备案手续外，患有其他规定病种疾病的参保人员，可持市区二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》（长住外地人员可凭当地二级及以上定点医疗机构出具的相关证明）、病历和有关检查、化验报告等资料，至医保经办机构办理备案手续。其中，患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症等疾病的，须持有相应专科医院或三级医疗机构中相应专科出具的有关医疗证明。

艾滋病、耐多药肺结核实行定点医疗。

规定病种备案有效期为5年，需延期的，应在期满前一个月重新办理备案手续。

在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。

三十、灵活就业人员在市区非定点医疗机构发生急诊治疗的有何规定？

参保人员因急症在市区非定点医疗机构急诊治疗的，治疗结束后，凭急诊证明至医保经办机构按规定结算医疗费。

三十一、灵活就业人员临时外出期间发生的医疗费如何结算？

（一）参保人员临时外出期间，在省内定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，原则上应凭本人社保卡在省、市医保“一卡通”定点医疗机构刷卡就医并按规定结算费用。在当地定点医疗机构就医但未能刷卡结算的医疗费由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理10%后按规定结算。

长住外地参保人员临时离开长住地，在长住地所在省其他地区定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理10%后按规定结算。

因急症发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额垫付后，凭急诊证明至医保经办机构按市区医保规定审核结算。

非急症治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。

（二）参保人员临时外出期间，在省外医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理20%后按规定结算。

长住外地参保人员临时离开长住地去其他省、直辖市就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理20%后按规定结算。

因急症发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额垫付后，凭急诊证明至医保经办机构按市区医保规定审核结算。

非急症治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。

三十二、灵活就业人员长住外地期间发生的医疗费如何结算？

（一）长住外地3个月以上的参保人员，应持《杭州市基本医疗保险长住外地人员登记表》至医保经办机构办理备案手续。其中，非市区户籍的灵活就业人员不予办理长住外地备案手续。

（二）参保人员办理长住外地备案手续后，在长住地定点医疗机构发生的医疗费，可通过跨省和省、市医保“一卡通”直接结算，或由个人全额支付后，至医保经办机构按市区规定结算。

（三）已办理长住外地备案手续的参保人员，须在备案生效的3个月后，方可撤销备案手续。

（四）参保人员办理的长住外地备案手续生效后，参保人员临时回市区，因病需要普通门诊或购药的，应办理临时回市区就医购药手续。

三十三、灵活就业人员出国、出境期间发生的医疗费有何规定？

患慢性疾病的参保人员，在出国（出境）期间，需携带药品持续治疗的，凭本人社保卡（或身份证）、《证历本》、能证明出入境时间的相关凭证、定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险出国、出境带药备案单》办理备案手续，可配取最多不超过6个月的用于治疗慢性疾病的药量。

出国（出境）期间，暂停该参保人员在定点医药机构的医疗费结算。

出国（出境）人员回国后，应持本人社保卡（或身份证）、出入境相关凭证和复印件，及时办理出国（出境）备案的撤销手续。

出国（出境）人员回国后,未办理出国（出境）备案撤销手续前发生的符合医保开支范围的临时性疾病费用，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理10%后按规定结算。

三十四、灵活就业人员报销医疗费时应提供哪些资料？

参保人员在报销医疗费时，应持本人社保卡（或身份证）、本人银行卡、医疗费原始发票、医疗费汇总明细清单、出院小结和病历等医疗文书（含复印件）以及就诊医疗机构等级证明办理，其中委托他人代办的，应同时提供代办人社保卡（或身份证）。

参保人员应在下一结算年度年底前，办理上一结算年度医疗费申请报销手续。

三十五、本市可办理各类医保业务的医保经办机构有哪些？

各级医保经办机构均可为参保人员提供各类登记备案、《证历本》的申领换发、医保关系转移、零星医疗费用报销审核等医保经办服务。各级医保经办机构地址见表4。

表4各级医保经办机构地址

城乡居民基本医疗保险

（其他城乡居民分册）

第一章   参保缴费

一、其他城乡居民医保的参保对象有哪些？

城乡居民医保的参保对象包括少儿、大学生和其他城乡居民。其中，其他城乡居民医保的参保对象为市区户籍，18周岁以上，未参加市区职工医保或异地基本医疗保险的人员（以下统称其他城乡居民）。（注：本宣传资料不涉及少儿和大学生，相关宣传资料另行刊印）。

二、如何办理参保手续？

其他城乡居民应当在符合参保条件的3个月内，持本人身份证、户口簿（原件和复印件）和一寸近照一张，至市区街道、乡（镇）社会保险服务机构或各级医保经办机构办理参保缴费手续，同时领取《杭州市基本医疗保险证历本》（以下简称《证历本》）；也可在上述地点办理参保资格审核手续，领取《证历本》后，携带本人的有效身份证件原件与扣缴账户于当月27日前至本市指定银行营业网点办理城乡医保费委托扣缴手续，并自缴费的次月起享受缴费所属结算年度剩余月份的医保待遇。

表1各级医保经办机构地址

三、如何办理续保手续？

其他城乡居民参保后，应在每年的10月至12月，持本人中华人民共和国社会保障卡（含市民卡，以下简称社保卡）或身份证、《证历本》至市区街道、乡（镇）社会保险服务机构或各级医保经办机构办理下一结算年度的续保缴费手续，也可在办理参保资格确认手续后携带本人的有效身份证件原件与扣缴账户至本市指定银行营业网点办理城乡居民医保费委托扣缴手续。参（续）保的具体起止时间以当年通告为准。

办理银行委托扣缴后，参保人员应及时将资金足额存入委托扣缴账户中，并保留一定余额，以确保扣款成功。在未撤销委托扣缴业务前，每年的城乡居民医保费均在指定的扣缴账户中扣款。

城乡居民符合续保条件的，可登录“支付宝”搜索“杭州人力社保”，点击“办社保”，选择“城乡居民缴费”进行自助缴费。

四、何为中断参保？中断参保后有何规定？

符合参保条件的参保人员，未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。

中断参保后，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，并在缴费后满6个月方可享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。在参（续）保期内办理下一结算年度缴费手续的，可享受缴费所属结算年度的医保待遇。

五、参保期间个人基本信息发生变化如何办理？

参保期间，其他城乡居民基本信息发生变更的，应及时持变更后的证件原件和复印件至市或区社保经办机构办理变更手续。其中，姓名、身份证号码发生变更且已经办理银行委托扣款的参保人员，请先至银行进行退签，再至市或区社保经办机构修改个人信息，方可至银行重新办理委托，否则将无法委托银行扣款。

六、缴费标准有何规定？

城乡居民医保费按以下标准缴纳，按规定划入城乡居民医保统筹基金、大病保险基金和医疗困难救助资金。同一结算年度内城乡居民医保费缴费标准不变，市政府可根据城乡居民医保基金运行情况适时调整。具体按以下标准筹集：

（一）其他城乡居民医保一档医保费为每人每年1800元，其中个人缴纳600元，其余部分由政府补贴。

（二）其他城乡居民医保二档医保费为每人每年1200元，其中个人缴纳400元，其余部分由政府补贴。

两档的住院和规定病种门诊待遇相同但普通门诊（含急诊，下同）医保待遇有所不同，参保人员可自由选择。

符合其他城乡居民参保规定的收养人员，统一参加其他城乡居民医保一档。

七、哪些人员可免缴医疗保险费？

《最低生活保障边缘家庭证》持有者其个人应缴纳的城乡居民医保费由政府补贴一半，持有效期内杭州市《特困人员救助供养证》、《最低生活保障家庭证》、《残疾人基本生活保障证》、二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员和重点优抚对象由政府全额补贴。上述人员可持本人身份证、户口簿、相关证件（或证明）的原件和复印件，到市区街道、乡（镇）社会保险服务机构或各级医保经办机构办理免缴手续。

收养人员由集中管理的单位统一到医保经办机构申报办理，保费由政府全额补助。

第二章   医疗待遇

八、其他城乡居民的医保待遇结算期有何规定？

每年1月1日至12月31日为其他城乡居民的医保待遇结算年度。

九、普通门诊医疗费个人负担有何规定？

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算：

（一）先由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用，具体为300元。

（二）超过门诊起付标准以上部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担，统筹基金承担的比例为：

１．其他城乡居民一档参保人员：三级医疗机构为40%，其他医疗机构（含二级医疗机构，下同）为60%，社区卫生服务机构为70%。

２．其他城乡居民二档参保人员：三级医疗机构为30%，其他医疗机构为50%，社区卫生服务机构为60%。

（三）选择全科医生签约服务的其他城乡居民参保人员，其在签约的社区卫生服务机构门诊就医的，统筹基金承担比例在本条（二）规定的基础上提高3个百分点。

参保的其他城乡居民在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊医保起付标准减免300元。

在一个结算年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费，基金承担比例见表2：

表2 其他城乡居民普通门（急）诊医疗费统筹基金承担比例表

注；在定点零售药店购药和急救车内发生的符合医保开支范围的医疗费用，基金承担的比例按其他医疗机构普通门诊的标准执行。

十、住院和规定病种门诊医疗费结算有何规定？

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费按以下规定结算：

（一）其他城乡居民医保由统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额（以出院日期为准累计计算，以下简称住院最高限额）为25万元。

（二）由个人承担一个住院起付标准，两次及以上住院的，起付标准按其中最高等级医疗机构标准计算。具体为：三级医疗机构800元，其他医疗机构500元，社区卫生服务机构300元。

（三）住院起付标准以上最高限额以下部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。统筹基金承担的比例为：三级医疗机构为70%，其他医疗机构为75%，社区卫生服务机构为80%。

（四）住院最高限额以上部分住院医疗费，符合大病保险规定的，由大病保险基金按照70%的比例予以承担。

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费，医保基金负担比例见表3：

表3  其他城乡居民住院医疗费医保基金承担比例表

十一、参保人员同时参加基本医疗保险和商业保险的，费用如何结算？

参保人员同时参加基本医疗保险和商业保险的，应按基本医疗保险的规定先行结算。如按商业保险先行赔付的，已赔付的医疗费部分，在医保结算时应予以扣除。

十二、哪些情形下发生的医疗费不列入医保开支范围？

除另有规定外，参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保开支范围：

（一）在浙江省社会保险行政部门规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围和大病保险特殊药品目录以外的；

（二）在境外就医的；

（三）应由第三人负担的；

（四）应从工伤保险基金中支付的；

（五）应由公共卫生负担的；

（六）其他违反基本医疗保险规定的。

十三、基本医疗保险基金先行支付有何规定？

医疗费用依法应当由第三人负担，但第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付。先行支付后，经办机构有权向第三人追偿。

十四、就医期间哪些费用应由个人承担？

个人应承担的费用包括自费、自理、自付三部分。

自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。

自理：是指参保人员使用基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录中的乙类药品和乙类医疗服务项目，以及其他需先由个人支付一定比例的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描（MRI）10%、药品目录中厄贝沙坦3%等。

自付：是指门诊、住院起付标准和起付标准以上应由个人按比例承担的费用。

第三章   医疗困难救助

十五、医疗困难救助的程序如何？

1、即时救助：救助对象在市区定点医疗机构（含“一卡通”定点医疗机构）就医或定点零售药店购药时发生的医疗费，符合医疗困难救助规定的，可在医疗费结算时直接享受医疗救助。

2、事后救助：救助对象发生的符合救助标准的医疗费，未能享受即时救助的，在申请医疗费用报销时，由医保经办机构一并给予医疗困难救助。

十六、医疗困难救助的标准有何规定？

在一个结算年度内, 参保人员其当年个人承担的符合医保开支范围的医疗费用，按以下标准救助：

（一）持证人员

1．《特困人员救助供养证》持有者，其在规定的医药机构发生的门诊、住院医疗费和规定病种门诊医疗费予以全额救助。

2．《最低生活保障家庭证》、《残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》持有者，其个人承担的住院医疗费和规定病种门诊医疗费救助比例为70%；门诊医疗费救助标准为50%，最高不超过3000元。

3．《最低生活保障边缘家庭证》持有者，其个人承担的住院医疗费和规定病种门诊医疗费救助比例为60%。

持证人员在惠民医院或经惠民医院同意转入指导医院、协作医院就诊的，可按规定同时享受有关惠民待遇。

（二）非持证人员

城乡居民医保参保人员，其个人承担的住院医疗费和规定病种门诊医疗费超过25000元以上的部分按超额累进制结算，各段救助比例分别为：25000元以上至35000元（含）为50%；35000元以上为60%。

救助对象在一个结算年度内发生的符合医保开支范围的医疗费中个人负担部分，可按以下标准享受医疗困难救助，详见表4:

表4  其他城乡居民医疗困难救助待遇汇总表

十七、持证人员享受医疗困难救助待遇前应办理什么手续？

持证人员持相关证件至医保经办机构办理相关证件登记手续后，方可享受相应的医疗困难救助待遇。

十八、申请事后救助时，医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的，如何申请医疗困难救助？

申请事后救助时，医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的可由相关部门或单位出具原始凭证分割单，并加盖财务专用章或单位公章，再按医疗困难救助规定申请救助。

第四章   参保关系衔接

十九、参保人员险种转换后，其医保待遇如何享受？

符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但可按规定转换不同的险种。险种转换后，原已缴纳的医保费和已享受的医保待遇不予清算。

险种转换是指参保人员因个人原因变更职工医保与城乡居民医保险种，具体按以下规定办理。

（一）其他城乡居民医保参保期内的人员，转为以灵活就业人员身份参加职工医保的，在职工医保正常缴费的6个月内继续享受其他城乡居民医保待遇，6个月后享受职工医保待遇。

（二）以灵活就业人员身份参加职工医保的，转为参加其他城乡居民医保后，参保当月继续享受职工医保待遇，次月起享受其他城乡居民医保待遇。3个月内要求再次转为参加职工医保的，可补缴此期间的职工医保费，并从次月起享受职工医保待遇。

（三）参保人员在原险种停保后超过3个月（含）发生险种转换的，视为中断参保，应在新险种正常参保缴费满6个月后享受新险种对应的医保待遇。

城乡居民医保待遇自然终止后，连续参加职工医保的，参保当月仍享受原参保的城乡居民医保待遇，次月起享受职工医保待遇。城乡居民医保待遇自然终止后，仍继续参加城乡居民医保的，参保当月起享受新参保的城乡居民医保待遇。

二十、参保人员险种转换后，门诊起付标准如何确定？

转换险种的参保人员，一个结算年度内应承担的门诊起付标准额度，按照其所享受医保待遇对应的门诊起付标准确定。已承担的门诊起付标准额度超过转换后险种标准的，不予清算。

第五章   就医管理

二十一、参保人员就医、购药有何规定？

参保人员的就医凭证包括社保卡和《基本医疗保险证历本》（以下简称《证历本》）。其中社保卡委托市区市民卡服务机构制发，《证历本》由市医保经办机构按全市统一的标准和格式制发。

参保人员在定点医药机构范围内选择就医、购药时，应主动出示就医凭证，定点医药机构应予以校验，并在《证历本》上如实记载诊疗和售药情况。

二十二、在定点医疗机构和药店发生的医疗费如何结算？

在直接联网的定点医药机构（含跨省和省、市“一卡通”定点医疗机构）发生的应由参保人员个人支付的医疗费，由参保人员直接与定点医药机构按规定结算；应由医保基金支付的医疗费，由定点医药机构与医保经办机构按规定结算。

二十三、规定病种门诊管理有何规定？

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核。慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗纳入规定病种的治疗范围。

除艾滋病、耐多药肺结核患者由市、区卫生计生疾控管理部门集中受理，统一至医保经办机构办理备案手续外，患有其他规定病种疾病的参保人员，可持市区二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》(长住外地人员可凭当地二级及以上定点医疗机构出具的相关证明）、病历和有关检查、化验报告等资料，至医保经办机构办理备案手续。其中，患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症等疾病的，须持有相应专科医院或三级医疗机构中相应专科出具的有关医疗证明。

艾滋病、耐多药肺结核实行定点医疗。

规定病种备案有效期为5年，需延期的，应在期满前一个月重新办理备案手续。

在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。

二十四、参保人员在市区非定点医疗机构发生急诊治疗的有何规定？

参保人员因急症在市区非定点医疗机构急诊治疗的，治疗结束后，凭急诊证明至医保经办机构按规定结算医疗费。

二十五、临时外出期间发生的医疗费如何结算？

（一）参保人员临时外出期间，在省内定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，原则上应凭本人社保卡在省、市医保“一卡通”定点医疗机构刷卡就医并按规定结算费用。在当地定点医疗机构就医但未能刷卡结算的医疗费由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理10%后按规定结算。

长住外地参保人员临时离开长住地，去长住地所在省其他地区定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理10%后按规定结算。

因急症发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额垫付后，凭急诊证明至医保经办机构按市区医保规定审核结算。

非急症治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。

（二）参保人员临时外出期间，在省外定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理20%后按规定结算。

长住外地参保人员临时离开长住地去其他省、直辖市定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理20%后按规定结算。

因急症发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额垫付后，凭急诊证明至医保经办机构按市区医保规定审核结算。

非急症治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。

二十六、长住外地期间发生的医疗费如何结算？

（一）长住外地3个月以上的参保人员，应持《杭州市基本医疗保险长住外地人员登记表》至医保经办机构办理备案手续。

（二）参保人员办理长住外地备案手续后，在长住地定点医疗机构发生的医疗费，可通过跨省和省、市医保“一卡通”直接结算，或由个人全额支付后，至医保经办机构按市区规定结算。

（三）已办理长住外地备案手续的参保人员，须在备案生效的3个月后，方可撤销备案手续。

（四）参保人员办理的长住外地备案手续生效后，参保人员临时回市区，因病需要普通门诊或购药的，应办理临时回市区就医购药手续。

二十七、出国、出境期间发生的医疗费有何规定？

患慢性疾病的参保人员，在出国（出境）期间，需携带药品持续治疗的，凭本人社保卡（或身份证）、《证历本》、能证明出入境时间的相关凭证、定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险出国、出境带药备案单》办理备案手续，可配取最多不超过6个月的用于治疗慢性疾病的药量。

出国（出境）期间，暂停该参保人员在定点医药机构的医疗费结算。

出国（出境）人员回国后，应持本人社保卡（或身份证）、出入境相关凭证和复印件，及时办理出国（出境）备案的撤销手续。

出国（出境）人员回国后,未办理出国（出境）备案撤销手续前发生的符合医保开支范围的临时性疾病费用，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理10%后按规定结算。

二十八、参保人员在报销医疗费时应提供哪些资料？

参保人员在报销医疗费时，应持本人社保卡（或身份证）、本人银行卡、医疗费原始发票、医疗费汇总明细清单、出院小结和病历等医疗文书（含复印件）以及就诊医疗机构等级证明办理，其中委托他人代办的，应同时提供代办人社保卡（或身份证）。

参保人员应在下一结算年度年底前，办理上一结算年度医疗费申请报销手续。

二十九、本市可办理各类医保业务的医保经办机构有哪些？

市、区医保经办机构均可办理参保人员的参（续）保、各类登记备案、《证历本》的申领换发、零星医疗费用报销审核等医保经办服务。市、区医保经办机构地址见表1。

城乡居民基本医疗保险

（少年儿童分册）

第一章参保缴费

一、符合城乡居民医保参保条件的少年儿童包括哪些？

市区户籍，未满18周岁的少年儿童，或虽已满18周岁但仍在市区中小学校就读的学生；非市区户籍，在市区中小学校就读，且其父母一方已参加市区职工医保的中小学生，以及在市区居住、其父母一方已参加市区职工医保且累计缴费满3年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）。

市儿童福利院集中管理的人员（以下统称收养人员）。

除政府另有规定外，外籍的学生和外籍的学龄前儿童（外籍不含港澳台）不纳入参保范围。

二、少年儿童如何办理参保手续？

符合参保条件的少儿，应在符合参保条件后的3个月内持下列有效证件办理参保手续，并自缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的医保待遇。

1、应提供本人身份证、户口簿的原件和复印件，一寸近照一张。其中，非市区户籍的少儿还须提供其与在市区参加职工医保的父母一方的关系证明。

2、非市区户籍和18周岁以上市区户籍的学生，在办理少儿医保参保手续时，需提供学校的学籍证明。

参保人员可到就近的街道、乡（镇）社会保险服务机构或各级医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）办理参保资格审核手续。资格审核通过后可领取《杭州市基本医疗保险证历本》（以下简称《证历本》）。

符合参保条件，并在出生之日起3个月内办理参保缴费手续的新生儿，自出生之日起享受缴费所属结算年度剩余月份的医保待遇，但不得早于符合参保条件的时间。其他通过参保资格审核的少儿，可由其监护人在办理参保资格审核手续当月的27日前，携相关材料至本市指定银行营业网点办理少儿医保费委托扣缴手续，并从缴费的次月起享受缴费所属结算年度剩余月份的医保待遇。

表1各级医保经办机构地址

三、如何办理续保手续？

少儿医保续保期为每年的10月至12月，参（续）保的具体起止时间以当年通告为准。曾参加上一年度少儿医保、目前仍符合参保条件、已办理少儿医保费银行委托扣缴手续的，可持相关证件直接至本市指定银行营业网点办理少儿医保费扣缴事宜。少年儿童符合续保条件的，可登录“支付宝”搜索“杭州人力社保”，点击“办社保”，选择“城乡居民缴费”进行自助缴费。

但下列人员需先持本人中华人民共和国社会保障卡（含市民卡，以下简称社保卡）或身份证、户口簿、《证历本》及其他相应的参保证明材料至就近的街道、乡（镇）人力社保服务机构或各级医保经办机构进行资格审核，再持相关证件至本市指定银行营业网点办理少儿医保费扣缴事宜。

（1）18周岁以上，但仍在市区中小学校就读的市区户籍学生；

（2）在市区新入学的非市区户籍中小学生及父母参保情况发生变更的非市区户籍少儿医保参保人员。

四、办理银行委托扣缴所需的资料及注意事项？

1、参保少儿本人办理的，需提供本人有效身份证件（16周岁以下未成年人有效身份证件为居民户口簿或居民身份证；16周岁以上成年人有效身份证件为居民身份证，下同）原件与扣缴账户。

2、扣缴账户本人代参保少儿办理的，需提供扣缴账户本人、参保少儿有效身份证件原件与扣缴账户。

3、16周岁以下未成年人应由监护人代理开户。

4、办理银行委托扣款时，需提供手机号码，以便短信通知扣款情况，手机号码变更的，需及时到银行网点重新登记。

5、办理银行委托扣缴后，委托撤销前，少儿医保费均在扣缴账户扣款。

6、参保少儿办妥银行委托扣缴手续后，应及时将足额资金存入委托扣缴账户中，并确保扣缴保费后账户仍有余额。

五、何为中断参保？中断参保后有何规定？

符合参保条件的参保人员，未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，并在缴费后满6个月方可享受当年度剩余月份的少儿医保待遇。

六、参保期间个人基本信息发生变化如何办理？

参保期间，少儿的姓名、身份证号码等基本信息发生变更的，应及时持变更后的证件原件和复印件至市或区社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）办理变更手续。其中，已经办理银行委托扣款的，请先至银行办理退签，再至市或区社保经办机构修改个人信息，方可至银行重新办理委托，否则将无法进行扣款。

七、缴费标准有何规定？

少儿医保为每人每年650年，其中个人缴纳250元，其余部分由政府补贴。

八、哪些少儿可免缴医疗保险费？

《最低生活保障边缘家庭证》持有者其个人应缴纳的部分由政府补贴一半，持有效期内杭州市《特困人员救助供养证》、《最低生活保障家庭证》、《残疾人基本生活保障证》、二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员（以下统称持证人员）和重点优抚对象由政府全额补贴。上述人员可持本人身份证、户口簿、相关证件（或证明）的原件和复印件，到就近的街道、乡（镇）人力社保服务机构或各级医保经办机构办理免缴手续。

收养人员由集中管理的单位统一到医保经办机构申报办理，保费由政府全额补助。

第二章医疗待遇

九、少儿的医保待遇结算期有何规定？

每年1月1日至12月31日为参保少儿的医保待遇结算年度。

十、普通门（急）诊医疗费个人负担有何规定？

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算：

（一）先由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用，具体为300元。

（二）超过门诊起付标准以上部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担，统筹基金承担的比例为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）为40%，其他医疗机构（含二级及相应医疗机构，下同）为60%，社区卫生服务机构为70%。

（三）选择全科医生签约服务的少年儿童参保人员，其在签约的社区卫生服务机构门诊就医的，统筹基金承担比例在本条（二）规定的基础上提高3个百分点。

参保的少年儿童在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊医保起付标准减免300元。

在一个结算年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费，基金承担比例见表2：

表2少儿医保普通门（急）诊医疗费统筹基金承担比例表

注：在定点零售药店购药和急救车内发生的符合医保开支范围的医疗费用，基金承担比例按其他医疗机构普通门诊的标准执行。

十一、住院和规定病种门诊医疗费结算有何规定？

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算：

（一）少儿医保由统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额为25万元。

（二）承担一个住院起付标准，两次及以上住院的，起付标准按最高等级医疗机构标准计算。具体为：三级医疗机构800元，其他医疗机构500元，社区卫生服务机构300元。

（三）住院起付标准以上最高限额以下部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。统筹基金承担的比例为：三级医疗机构为70%，其他医疗机构为75%，社区卫生服务机构为80%。

（四）25万以上部分医疗费，符合大病保险规定的，由大病保险基金按照70%的比例予以承担。

在一个结算年度内，参保少儿发生的符合医保开支范围的住院医疗费基金支付比例见表3：

表3少儿医保住院医疗费医保基金承担比例表

十二、市区户籍参保少儿年满18周岁后不在中小学校就读的，其医保待遇如何衔接？

市区户籍的参保少儿，年满18周岁后不在中小学校就读的，可在其少儿医保待遇享受终止次月起的3个月内参加职工基本医疗保险或以非从业人员身份参加其他城乡居民基本医疗保险，自参保缴费的次月起享受新参保险种对应的医保待遇。

十三、参保少儿同时参加基本医疗保险和商业保险的，费用如何结算？

参保少儿同时参加基本医疗保险和商业保险的，应按基本医疗保险的规定先行结算。如按商业保险先行赔付的，已赔付的医疗费部分，在医保结算时应予以扣除。

十四、哪些情形下发生的医疗费不列入医保开支范围？

除另有规定外，参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保开支范围：

（一）在浙江省社会保险行政部门规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围和大病保险特殊药品目录以外的；

（二）在境外就医的；

（三）应由第三人负担的；

（四）应从工伤保险基金中支付的；

（五）应由公共卫生负担的；

（六）其他违反基本医疗保险规定的。

十五、基本医疗保险基金先行支付有何规定？

医疗费依法应当由第三人负担，但第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付。先行支付后，经办机构有权向第三人追偿。

十六、就医期间哪些费用应由参保少儿个人承担？

参保少儿个人应承担的费用包括自费、自理、自付三部分。

自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。

自理：是指参保人员使用基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录中的乙类药品和乙类医疗服务项目，以及其他需先由个人支付一定比例的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描（MRI）10%、药品目录中厄贝沙坦3%等。

自付：是指门诊、住院起付标准和起付标准以上应由个人按比例承担的费用。

第三章医疗困难救助

十七、医疗困难救助的程序如何？

1、即时救助：救助对象在市区定点医疗机构（含“一卡通”定点医疗机构）就医或定点零售药店购药时发生的医疗费，符合医疗困难救助规定的，可在医疗费结算时直接享受医疗救助。

2、事后救助：救助对象发生的符合救助标准的医疗费，未能享受即时救助的，在申请医疗费用报销时，由医保经办机构一并给予医疗困难救助。

十八、医疗困难救助的标准有何规定？

在一个结算年度内, 参保人员其当年个人承担的符合医保开支范围的医疗费用，按以下标准救助：

（一）持证人员

1．《特困人员救助供养证》持有者，其在定点的医药机构发生的门诊、住院医疗费和规定病种门诊医疗费予以全额救助。

2．《最低生活保障家庭证》、《残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》持有者，其个人承担的住院医疗费和规定病种门诊医疗费救助比例为70%；门诊救助标准为50%，最高不超过3000元。

3．《最低生活保障边缘家庭证》持有者，其住院医疗费和规定病种门诊医疗费救助比例为60%。

持证人员在惠民医院或经惠民医院同意转入指导医院、协作医院就诊的，可按规定同时享受有关惠民待遇。

（二）非持证人员

少儿医保参保人员，其个人承担的住院医疗费和规定病种门诊医疗费超过25000元以上的部分按超额累进制结算，各段救助比例分别为：25000元以上至35000元（含）为50%；35000元以上为60%。

救助对象在一个结算年度内发生的符合医保开支范围的医疗费中个人负担部分，可按以下标准享受医疗困难救助，详见表4:

表4少儿医保困难救助待遇汇总表

十九、持证人员享受医疗困难救助待遇前应办什么手续？

持证人员持相关证件至医保经办机构办理相关证件登记手续后，方可享受相应的医疗困难救助待遇。

二十、申请事后救助时，医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的，如何申请医疗困难救助？

申请事后救助时，医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的可由相关部门或单位出具原始凭证分割单，并加盖财务专用章或单位公章，再按医疗困难救助规定申请救助。

第四章就医管理

二十一、就医、购药有何规定？

参保人员的就医凭证包括社保卡和《基本医疗保险证历本》（以下简称《证历本》）。其中社保卡委托市区市民卡服务机构制发，《证历本》由市医保经办机构按全市统一的标准和格式制发。

参保人员在定点医药机构范围内选择就医、购药时，应主动出示就医凭证，定点医药机构应予以校验，并在《证历本》上如实记载诊疗和售药情况。

二十二、在定点医疗机构和药店发生的医疗（药）费如何结算？

在直接联网的定点医药机构（含跨省和省、市“一卡通”定点医疗机构）发生的，应由参保人员个人支付的医疗费，由参保人员直接与定点医药机构按规定结算；应由医保基金支付的医疗费，由定点医药机构与医保经办机构按规定结算。

二十三、规定病种门诊管理有何规定？

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核。慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗纳入规定病种的治疗范围。

除艾滋病、耐多药肺结核患者由市、区卫生计生疾控管理部门集中受理，统一至医保经办机构办理备案手续外，患有其他规定病种疾病的参保人员，可持市区二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》（长住外地人员可凭当地二级及以上定点医疗机构出具的相关证明）、病历和有关检查、化验报告等资料，至医保经办机构办理备案手续。其中，患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症等疾病的，须持有相应专科医院或三级医疗机构中相应专科出具的有关医疗证明。

艾滋病、耐多药肺结核实行定点医疗。

规定病种备案有效期为5年，需延期的，应在期满前一个月重新办理备案手续。

在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。

二十四、参保少儿在市区非定点医疗机构急诊治疗的有何规定？

参保人员因急症在市区非定点医疗机构急诊治疗的，治疗结束后，凭急诊证明至医保经办机构按规定结算医疗费。

二十五、临时外出期间发生的医疗费如何结算？

（一）参保人员临时外出期间，在省内定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，原则上应凭本人社保卡在省、市医保“一卡通”定点医疗机构刷卡就医并按规定结算费用。在当地定点医疗机构就医但未能刷卡结算的医疗费由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理10%后按规定结算。

长住外地参保人员临时离开长住地，在长住地所在省其他地区定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理10%后按规定结算。

因急症发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额垫付后，凭急诊证明至医保经办机构按市区医保规定审核结算。

非急症治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。

（二）参保人员临时外出期间，在省外定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理20%后按规定结算。

长住外地参保人员临时离开长住地去其他省、直辖市定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理20%后按规定结算。

因急症发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额垫付后，凭急诊证明至医保经办机构按市区医保规定审核结算。

非急症治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。

二十六、长住外地期间发生的医疗费如何结算？

（一）长住外地3个月以上的参保人员，应持《杭州市基本医疗保险长住外地人员登记表》至医保经办机构办理备案手续。其中，非市区户籍的少年儿童不予办理长住外地备案手续。

（二）参保人员办理长住外地备案手续后，在长住地定点医疗机构发生的医疗费，可通过跨省和省、市医保“一卡通”直接结算，或由个人全额支付后，至医保经办机构按市区规定结算。

（三）已办理长住外地备案手续的参保人员，须在备案生效的3个月后，方可撤销备案手续。

（四）参保人员办理的长住外地备案手续生效后，参保人员临时回市区，因病需要普通门诊或购药的，应办理临时回市区就医购药手续。

二十七、参保少儿出国、出境期间发生的医疗费有何规定？

患慢性疾病的参保人员，在出国(出境)期间，需携带药品持续治疗的，凭本人社保卡（或身份证）、《证历本》、能证明出入境时间的相关凭证、定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险出国(出境)带药备案单》办理备案手续，可配取最多不超过6个月的用于治疗慢性疾病的药量。

出国(出境）期间，暂停该参保人员在定点医药机构的医疗费结算。

出国(出境）人员回国后，应持本人社保卡（或身份证）、出入境相关凭证和复印件，及时办理出国(出境）备案的撤销手续。

出国(出境）人员回国后,未办理出国(出境）备案撤销手续前发生的符合医保开支范围的临时性疾病费用，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理10%后按规定结算。

二十八、参保少儿在报销医疗费时应提供哪些资料？

参保人员在报销医疗费时，应持本人社保卡（或身份证）、本人银行卡、医疗费原始发票、医疗费汇总明细清单、出院小结和病历等医疗文书（含复印件）以及就诊医疗机构等级证明办理，其中委托他人代办的，应同时提供代办人社保卡（或身份证）。

参保人员应在下一结算年度年底前，办理上一结算年度医疗费申请报销手续。

二十九、本市可办理各类医保业务的医保经办机构有哪些？

各级医保经办机构均可办理参保人员的参（续）保、各类登记备案、《证历本》的申领换发、零星医疗费用报销审核等医保经办服务。

职工基本医疗保险

（退休人员分册）

第一章参保缴费

一、如何办理职工医保退休待遇核定手续？

参保人员在市区连续参保缴费至在市区按月领取基本养老金或法定退休年龄时，市区实际缴费年限满10年（含），且累计缴费年限满20年（含）的，可在办理职工医保缴费年限审核和退休待遇核定手续后，按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。

未达到上述缴费年限要求的参保人员，按以下规定办理：

（一）市区户籍的，在市区连续参保缴费至在市区按月领取基本养老金或法定退休年龄时，应按照灵活就业人员的缴费标准参保缴费至达到上述缴费年限要求后，按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。

（二）非市区户籍的，但在市区用人单位就业并连续参保缴费到法定退休年龄且可在市区按月领取基本养老金时，应按照灵活就业人员的缴费标准参保缴费至达到上述缴费年限要求后，按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。非市区户籍的，除另有规定外，未在市区用人单位就业并参加职工医保，也不符合市区灵活就业人员参保条件的，到达法定退休年龄后不能办理并享受市区职工医保退休待遇。

本条第（一）、（二）项中相关参保人员继续参保缴费期间，其医保待遇按照职工医保灵活就业人员标准执行。

二、哪些情形可计算为职工医保缴费年限？

（一）职工医保实际缴费年限（含市区城镇企业职工大病住院基本医疗保险缴费年限）。

（二）经社会保险行政部门认定的视同缴费年限。

（三）2002年12月31日前符合国家和省有关规定的连续工龄。

（四）大学生在杭就读期间参加市区城乡居民(大学生)医保的缴费年限。

（五）其他符合国家和省有关规定条件的。

以上年限不重复计算。

三、退休人员是否需要缴纳医疗保险费？

参保人员应连续缴纳职工医保费至享受职工医保退休待遇为止。

参保人员享受职工医保退休待遇后，仍应按规定继续缴纳大病保险和医疗困难救助费。

职工医保参保人员大病保险年筹资标准为90元，其中个人缴纳36元，职工医保费中划转54元。个人应缴纳部分从其个人当年账户资金中扣缴。

职工医保参保人员困难救助资金年缴费标准为12元,从其个人当年账户资金中扣缴。

第二章个人账户

四、退休人员个人账户建立有何规定？

参保人员个人账户由市医保经办机构统一建立和管理，并于每年年底进行年度结转。

（一）结转时，根据人员类别、年龄及缴费或划账额度等预设次年的个人账户当年资金。

（二）年度内新参保或跨年度续保人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续的当月预设。

（三）个人账户当年资金自缴费当月起按月从职工医保费中划入。

（四）个人账户当年资金结余部分，年度结转后转为历年资金。

退休人员的个人账户当年资金，以上年度省平均工资为基数，根据不同年龄按一定比例，扣减应由个人缴纳的大病保险费和医疗困难救助费后按月划入，其中本人上年度基本养老金高于上年度省平工资的，按本人上年度基本养老金的一定比例划入。具体划入比例为：70周岁（含）以下5.8%；70周岁以上6.8%。

参保人员因跨年龄段、人员类别变动、缴费或划账额度调整、补退职工医保费等原因造成个人账户当年资金预设额度与当年实际划入额度不符的，按以下规定办理：

（一）当年实际划入额度高于当年预设额度的，将差额部分划入其个人账户历年资金；

（二）当年实际划入额度低于当年预设额度的，将差额部分在其个人账户当年资金中扣除。

有下列情形之一的，停止划入个人账户资金：

（一）未按规定缴纳或停止缴纳职工医保费的。

（二）退休人员被停发基本养老金的。

（三）社会保险行政部门规定的其他情形。

五、退休人员个人账户使用有何规定？

个人账户当年资金用于支付以下费用：

（一）在定点医疗机构发生的符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费。

（二）在定点零售药店购买的符合医保开支范围的药品费。

（三）应由个人缴纳的大病保险费和医疗困难救助费。

个人账户历年资金用于支付以下费用：

（一）在定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）发生的应由个人承担的自费、自理和自付的医疗费。

（二）使用除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费。

（三）应由个人承担的社区责任医生签约服务费。

（四）国家和省规定的其他项目。

六、退休人员个人账户结息有何规定？

个人账户结余资金在年度结转时，按当年12月31日执行的银行活期存款基准利率计息一次，产生的利息划入其个人账户的历年资金。个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。

七、退休人员个人账户及医保关系转移有何规定？

已享受职工医保退休待遇的退休人员，医保关系不予转移。

八、退休人员个人账户继承有何规定？

参保人员死亡后，其个人账户实际结余资金，由其合法继承人或受遗赠人凭医疗机构或民政、公安、司法等部门出具的死亡证明、继承人或受遗赠人本人身份证、继承人与死亡人员的关系证明或遗赠公证书，至医保经办机构办理继承或遗赠手续。

第三章医疗待遇

九、退休人员医疗费个人负担有何规定？

（一）普通门诊

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算：

1、先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为300元。

2、参保人员退休当年的门诊起付标准按医保退休待遇审核前后的实际月份分别计算后合并确定。当年度个人实际支付的门诊起付标准已超过应支付部分的，超过部分按80%的比例划入其个人账户的历年资金。

3、门诊起付标准以上部分的医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担，统筹基金承担的比例为：三级医疗机构为82%，其他医疗机构(含二级医疗机构，下同)为86%，社区卫生服务机构为92%。

4、选择全科医生签约服务的参保人员，其在签约的社区卫生服务机构门诊就医的，统筹基金承担比例在本条3规定的基础上提高3个百分点。

参保人员在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊起付标准减免300元。

表1  退休人员普通门（急）诊医疗费统筹基金承担比例表

注：在定点零售药店购药和急救车内发生的符合医保开支范围的医疗费用，基金承担比例按其他医疗机构普通门诊的标准执行。

（二）住院和规定病种门诊

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算：

1、由个人承担一次住院起付标准的费用，两次及以上住院的，起付标准按其中最高等级医疗机构标准计算。具体为：三级医疗机构800元，其他医疗机构500元，社区卫生服务机构300元。

2、职工医保统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额（以出院日期为准累计计算，以下简称住院最高限额）为36万元。

3、住院起付标准以上、住院最高限额以下部分的住院医疗费，由统筹基金和个人共同承担。职工医保统筹基金按超额累进制结算，具体比例为：住院起付标准以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费，为86%；在其他医疗机构发生的医疗费为88%；在社区卫生服务机构发生的医疗费为92%。

4万元以上至36万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费为92%；在其他医疗机构发生的医疗费为94%；在社区卫生服务机构发生的医疗费为96%。

4、住院最高限额以上部分医疗费，符合大病保险规定的，由个人和大病保险基金共同承担。

表2退休人员住院医疗费医保基金承担比例表

十、退休人员同时参加基本医疗保险和商业保险的，费用如何结算？

退休人员同时参加基本医疗保险和商业保险的，应按基本医疗保险的规定先行结算。如按商业保险先行赔付的，已赔付的医疗费部分，在医保结算时应予以扣除。

十一、哪些情形下发生的医疗费不列入医保开支范围？

除另有规定外，参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保开支范围：

（一）在浙江省社会保险行政部门规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围和大病保险特殊药品目录以外的；

（二）在境外就医的；

（三）应由第三人负担的；

（四）应从工伤保险基金中支付的；

（五）应由公共卫生负担的；

（六）其他违反基本医疗保险规定的。

十二、基本医疗保险基金先行支付有何规定？

医疗费依法应当由第三人负担，但第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付。先行支付后，经办机构有权向第三人追偿。

十三、就医期间哪些费用应由退休人员个人承担？

退休人员个人应承担的费用包括自费、自理、自付三部分。

自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。

自理：是指参保人员使用基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录中的乙类药品和乙类医疗服务项目，以及其他需先由个人支付一定比例的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描（MRI）10%、药品目录中厄贝沙坦3%等。

自付：是指门诊、住院起付标准和起付标准以上应由个人按比例承担的费用。

第四章医疗困难救助

十四、医疗困难救助的程序如何？

1、即时救助：救助对象在市区定点医疗机构（含“一卡通”定点医疗机构）就医或定点零售药店购药时发生的医疗费，符合医疗困难救助规定的，可在医疗费结算时直接享受医疗救助。

2、事后救助：救助对象发生的符合救助标准的医疗费，未能享受即时救助的，在申请医疗费用报销时，由医保经办机构一并给予医疗困难救助。

十五、医疗困难救助的标准有何规定？

在一个结算年度内, 参保人员当年个人承担的符合医保开支范围的医疗费用，按以下标准救助：

（一）持证人员

1．《特困人员救助供养证》持有者，其在规定的医药机构发生的门诊、住院医疗费和规定病种门诊医疗费予以全额救助。

2．《最低生活保障家庭证》、《残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》持有者，其个人承担的住院医疗费和规定病种门诊医疗费救助比例为70%；门诊救助标准为50%，最高不超过3000元。

3．《最低生活保障边缘家庭证》持有者，其个人承担的住院医疗费和规定病种门诊医疗费救助比例为60%。

持证人员在惠民医院或经惠民医院同意转入指导医院、协作医院就诊的，可按规定同时享受有关惠民待遇。

（二）非持证人员

其个人承担的住院医疗费和规定病种门诊医疗费超过5000元以上的部分按超额累进制结算，各段救助比例分别为：5000元以上至15000元（含）为50%，15000元以上为60%。

救助对象在一个结算年度内发生的符合医保开支范围的医疗费中个人负担部分，可按以下标准享受医疗困难救助，详见表3。

表3退休人员医疗困难救助待遇汇总表

十六、持证人员享受医疗困难救助待遇前应办理什么手续？

持证人员持相关证件至经办机构办理相关证件登记手续后，方可享受相应的医疗困难救助待遇。

十七、申请事后救助时，医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的，如何申请医疗困难救助？

申请事后救助时，医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的可由相关部门或单位出具原始凭证分割单，并加盖财务专用章或单位公章，再按医疗困难救助规定申请救助。

第五章就医管理

十八、退休人员就医、购药有何规定？

参保人员的就医凭证包括社保卡和《基本医疗保险证历本》（以下简称《证历本》）。其中社保卡委托市区市民卡服务机构制发；《证历本》由市医保经办机构按全市统一的标准和格式制发。

参保人员在定点医药机构范围内选择就医、购药时，应主动出示就医凭证，定点医药机构应予以校验，并在《证历本》上如实记载诊疗和售药情况。

十九、在定点医疗机构和药店发生的医疗费如何结算？

在直接联网的定点医药机构（含跨省和省、市“一卡通”定点医疗机构）发生的，应由参保人员个人支付的医疗费，由参保人员直接与定点医药机构按规定结算；应由医保基金支付的医疗费，由定点医药机构与医保经办机构按规定结算。

二十、退休人员规定病种门诊管理有何规定？

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核。慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗纳入规定病种的治疗范围。规定病种范围可由市社会保险行政部门根据实际情况调整，经市政府核准后公布执行。

除艾滋病、耐多药肺结核患者由市、区卫生计生疾控管理部门集中受理，统一至医保经办机构办理备案手续外，患有其他规定病种疾病的参保人员，可持市区二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》（长住外地人员可凭当地二级及以上定点医疗机构出具的相关证明）、病历和有关检查、化验报告等资料，至医保经办机构办理备案手续。其中，患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症等疾病的，须持有相应专科医院或三级医疗机构中相应专科出具的有关医疗证明。

艾滋病、耐多药肺结核实行定点医疗。

规定病种备案有效期为5年，需延期的，应在期满前一个月重新办理备案手续。

在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。

二十一、退休人员在市区非定点医疗机构发生急诊治疗的有何规定？

参保人员因急症在市区非定点医疗机构急诊治疗的，治疗结束后，凭急诊证明至医保经办机构按规定结算医疗费。

二十二、退休人员临时外出期间发生的医疗费如何结算？

（一）参保人员临时外出期间，在省内定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，原则上应凭本人社保卡在省、市医保“一卡通”定点医疗机构刷卡就医并按规定结算费用。在当地定点医疗机构就医但未能刷卡结算的医疗费由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理10%后按规定结算。

长住外地参保人员临时离开长住地，在长住地所在省其他地区定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理10%后按规定结算。

因急症发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额垫付后，凭急诊证明至医保经办机构按市区医保规定审核结算。

非急症治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。

（二）参保人员临时外出期间，在省外定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理20%后按规定结算。

长住外地参保人员临时离开长住地去其他省、直辖市定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理20%后按规定结算。

因急症发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额垫付后，凭急诊证明至医保经办机构按市区医保规定审核结算。

非急症治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。

二十三、退休人员长住外地期间发生的医疗费如何结算？

（一）长住外地3个月以上的参保人员，应持《杭州市基本医疗保险长住外地人员登记表》至医保经办机构办理备案手续。

（二）参保人员办理长住外地备案手续后，在长住地定点医疗机构发生的医疗费，可通过跨省和省、市医保“一卡通”直接结算，或由个人全额支付后，至医保经办机构按市区规定结算。

（三）已办理长住外地备案手续的参保人员，须在备案生效的3个月后，方可撤销备案手续。

（四）参保人员办理的长住外地备案手续生效后，参保人员临时回市区，因病需要普通门诊或购药的，应办理临时回市区就医购药手续。

二十四、退休人员出国、出境期间发生的医疗费有何规定？

患慢性疾病的参保人员，在出国（出境）期间，需携带药品持续治疗的，凭本人社保卡（或身份证）、《证历本》、能证明出入境时间的相关凭证、定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险出国（出境）带药备案单》办理备案手续，可配取最多不超过6个月的用于治疗慢性疾病的药量。

出国（出境）期间，暂停该参保人员在定点医药机构的医疗费结算。

出国（出境）人员回国后，应持本人社保卡（或身份证）、出入境相关凭证和复印件，及时办理出国（出境）备案的撤销手续。

出国（出境）人员回国后，未办理出国（出境）备案撤销手续前发生的符合医保开支范围的临时性疾病费用，由个人全额垫付后至医保经办机构按规定审核，并由个人先自理10%后，再按规定结算。

二十五、参保人员在报销医疗费时应提供哪些资料？

参保人员在报销医疗费时，应持本人社保卡（或身份证）、本人银行卡、医疗费原始发票、医疗费汇总明细清单、出院小结和病历等医疗文书（含复印件）以及就诊医疗机构等级证明办理，其中委托他人代办的，应同时提供代办人社保卡（或身份证）。

参保人员应在下一结算年度年底前，办理上一结算年度医疗费申请报销手续。

二十六、本市可办理各类医保业务的医保经办机构有哪些？

各级医保经办机构均可为参保人员提供各类登记备案、《证历本》的申领换发、医保关系转移、零星医疗费用报销审核等医保经办服务。各级医保经办机构地址见表4。

表4各级医保经办机构地址

职工基本医疗保险

（在职职工分册）

第一章参保缴费

一、在职职工的范围包括哪些？

下列人员应当参加职工医保：

（一）国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业等组织和个体工商户（以下统称用人单位）的全部职工、雇主及雇工（以下统称在职职工）。

（二）根据相关规定可以一次性协议缴纳基本养老保险费和职工医保费的人员（以下简称协缴人员）。

（三）国家、省、市规定的其他人员。

二、在职职工如何办理参保登记、变更、注销和基数申报等手续？

用人单位和个人应按照社会保险费征缴有关规定，及时办理参保登记、变更、注销和基数申报等手续。

三、职工医保缴费标准有何规定？

1、用人单位缴费标准。

（一）用人单位以当月全部职工工资总额作为缴费基数（以下简称单位缴费基数），按10.5%的比例按月缴纳职工医保费，按规定划入职工医保统筹基金、个人账户和大病保险基金。

（二）因工致残退出生产工作岗位的工伤职工，且未与用人单位终止或解除劳动关系的，用人单位应以其伤残津贴核发的标准为缴费基数，按月缴纳职工医保费，至其按月领取基本养老金为止。

（三）用人单位给在职职工中的退役六级及以上残疾军人缴纳的职工医保费，由用人单位属地政府给予全额补贴。计算单位缴费基数时，职工当年月平均工资高于上年度全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300%的，按300%核定单位缴费基数；低于60%的，按60%核定单位缴费基数。

2、在职职工缴费标准

（一）在职职工以本人上年度月平均工资为缴费基数，按2%的比例缴纳职工医保费，由用人单位按月代扣代缴。个人缴纳的职工医保费全部划入职工本人的个人账户。

（二）因工致残退出生产岗位的工伤职工，以本人伤残津贴为缴费基数，按2%的比例缴纳职工医保费，由用人单位按月代扣代缴。

（三）在职职工中的退役六级及以上残疾军人个人不需缴纳职工医保费。

计算职工缴费基数时，职工上年度月平均工资高于上年度省平工资300%的，按300%核定缴费基数；低于60%的，按60%核定缴费基数。

3、协缴人员缴费标准

协缴人员在办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费，具体标准按市政府有关规定执行。

协缴人员再就业期间，按在职职工的标准缴纳职工医保费。

政府根据未就业协缴人员的数量，按上年度省平工资2%的人均标准对职工医保统筹基金予以补贴。

4、大病保险基金缴费标准

职工医保参保人员年筹资标准为90元，其中个人缴纳36元，职工医保费中划转54元。个人应缴纳部分从其个人当年账户资金中扣缴。

5、医疗困难救助缴费标准

职工医保参保人员年缴费标准为12元,从其个人当年账户资金中扣缴。

四、在职职工参保后，何时能享受医保待遇？

符合参保条件的人员，应在符合参保条件后的3个月内办理参保缴费手续，并在办理参保缴费手续后的次月起享受职工医保待遇。其中，在职职工由用人单位及时为其办理职工医保参保手续，并按规定缴纳职工医保费。

参保人员当月未缴费的，次月起暂停享受职工医保待遇。

已参保的持有效期内杭州市《特困人员救助供养证》、《最低生活保障家庭证》、《最低生活保障边缘家庭证》以及《残疾人基本生活保障证》和二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员（以下统称持证人员），自在经办机构办理相关证件登记手续的当日起享受有关医保待遇。

五、在职职工中断参保的有何规定？

符合参保条件的人员，未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。中断参保按以下规定办理：

（一）中断参保后办理参保手续的，应连续缴费满6个月后，方可享受职工医保待遇（以下简称等待期）。在中断参保期间和等待期发生的医疗费用，医保基金不予支付。

（二）因用人单位未及时为职工办理参保手续，造成职工中断参保的，职工在中断参保期间及等待期发生的医疗费，医保基金不予支付。

用人单位为职工办理参保手续后，未按规定缴纳职工医保费导致全体职工中断缴费的，由用人单位按规定补缴；用人单位足额补缴所欠职工医保费的次月起，恢复其单位职工的医保待遇。

（三）中断参保的，可按规定补缴中断参保期间应缴纳的职工医保费。

补缴时间段内发生的医疗费，医保基金不予支付。

六、在职职工中断参保的，可否补缴中断期间的职工医保费？

参保人员应保未保期间的职工医保费，可申请按应保未保期间不同身份对应的缴费标准补缴，具体按以下规定办理：

（一）以单位职工身份补缴的，当年补缴时段的缴费基数按本人当前缴费基数确定，以前年度的缴费基数按补缴时上年度省平工资确定，缴费比例为单位10.5%，个人2%。

补缴起始时间不得早于该单位纳入职工医保参保范围时间。

（二）补缴年限记录为缴费年限。

（三）补缴期间发生的医疗费不纳入医保支付范围。

（四）市医保经办机构应按规定划转补缴所对应的相关基金、资金（以下统称基金）。扣减应由个人补缴的大病保险费和医疗困难救助费后，按规定补划个人账户资金。

七、在职职工到达法定退休年龄时，如何办理医保退休待遇核定手续？

参保人员在市区连续参保缴费至在市区按月领取基本养老金或法定退休年龄时，市区实际缴费年限满10年（含），且累计缴费年限满20年（含）的，可在办理职工医保缴费年限审核和退休待遇核定手续后，按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。

未达到上述缴费年限要求的参保人员，按以下规定办理：

（一）市区户籍的，在市区连续参保缴费至在市区按月领取基本养老金或法定退休年龄时，应按照灵活就业人员的缴费标准参保缴费至达到上述缴费年限要求后，按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。

（二）非市区户籍的，但在市区用人单位就业并连续参保缴费到法定退休年龄且可在市区按月领取基本养老金时，应按照灵活就业人员的缴费标准参保缴费至达到上述缴费年限要求后，按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。非市区户籍的，除另有规定外，未在市区用人单位就业并参加职工医保，也不符合市区灵活就业人员参保条件的，到达法定退休年龄后不能办理并享受市区职工医保退休待遇。

本条第（一）、（二）项中相关参保人员继续参保缴费期间，其医保待遇按照职工医保灵活就业人员标准执行。

下列情形可计算为职工医保缴费年限。

（一）职工医保实际缴费年限（含市区城镇企业职工大病住院基本医疗保险缴费年限）。

（二）经社会保险行政部门认定的视同缴费年限。

（三）2002年12月31日前符合国家和省有关规定的连续工龄。

（四）大学生在杭就读期间参加市区城乡居民（大学生）医保的缴费年限。

（五）其他符合国家和省有关规定条件的。

以上年限不重复计算。

第二章个人账户

八、在职职工个人账户建立有何规定？

参保人员个人账户由市医保经办机构统一建立和管理，并于每年年底进行年度结转。

（一）结转时，根据人员类别、年龄及缴费或划账额度等预设次年的个人账户当年资金。

（二）年度内新参保或跨年度续保人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续的当月预设。

（三）个人账户当年资金自缴费当月起按月从职工医保费中划入。

（四）个人账户当年资金结余部分，年度结转后转为历年资金。

在职职工个人账户当年资金划入标准为: 45周岁（含）及以下，按本人缴费基数的2.5% (含个人缴纳的2%)，45周岁以上至退休前的按本人缴费基数的2.8% (含个人缴纳的2%)，扣减应由个人缴纳的大病保险费和医疗困难救助费后按月从职工医保费中划入其个人账户当年资金。

协缴人员协缴期间的个人账户资金，按其缴纳职工医保费总额的50%，在协缴期间分月从职工医保费中划入其个人账户历年资金。如再就业，另按在职职工参保，并划入个人账户当年资金。

个人账户政策可根据国家和省相关规定适时调整。

参保人员因跨年龄段、人员类别变动、缴费或划账额度调整、补退职工医保费等原因造成个人账户当年资金预设额度与当年实际划入额度不符的，按以下规定办理：

（一）当年实际划入额度高于当年预设额度的，将差额部分划入其个人账户历年资金；

（二）当年实际划入额度低于当年预设额度的，将差额部分在其个人账户当年资金中扣除。

有下列情形之一的，停止划入个人账户资金：

（一）未按规定缴纳或停止缴纳职工医保费的。

（二）退休人员被停发基本养老金的。

（三）社会保险行政部门规定的其他情形。

九、在职职工个人账户使用有何规定？

个人账户当年资金用于支付以下费用：

（一）在定点医疗机构发生的符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费。

（二）在定点零售药店购买的符合医保开支范围的药品费。

（三）应由个人缴纳的大病保险费和医疗困难救助费。

个人账户历年资金用于支付以下费用：

（一）在定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）发生的应由个人承担的自费、自理和自付的医疗费。

（二）使用除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费。

（三）应由个人承担的社区责任医生签约服务费。

（四）国家和省规定的其他项目。

十、在职职工个人账户结息有何规定？

个人账户结余资金在年度结转时，按当年12月31日执行的银行活期存款基准利率计息一次，产生的利息划入其个人账户历年资金。个人账户实际结余的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。

十一、在职职工个人账户及医保关系转移有何规定？

（一）参保人员与用人单位终止或解除劳动关系后，在其他统筹地参保的，可按规定办理个人账户实际结余资金的转移；非市区户籍且未在其他统筹地参保的，可按规定办理个人账户清算。

（二）参保人员从其他参保地转移至市区参保后，可按规定将原参保地的个人账户实际结余资金转移至市区，并全部划入其个人账户历年资金。

（三）参保人员因医保关系转出、出国（出境）定居注销户籍、死亡等原因，转移或清算个人账户的，须先结清相关医疗费用，再按规定划转或发还其个人账户实际结余资金。其中个人账户当年资金出现透支的，先由个人账户历年资金冲抵，个人账户历年资金不足冲抵的，由本人补足。死亡人员个人账户当年资金出现的透支部分，先由其个人账户历年资金冲抵，个人账户历年资金不足冲抵的，在职工医保统筹基金中核销。

个人账户结余资金未办理转移或清算手续的，再次参加市区职工医保后，可按规定继续使用。

（四）个人账户历年资金可按规定划转给在市区参保的本人近亲属（指配偶、子女或父母）。

十二、在职职工个人账户继承有何规定？

参保人员死亡后，其个人账户实际结余资金，由其合法继承人或受遗赠人凭医疗机构或民政、公安、司法等部门出具的死亡证明、继承人或受遗赠人本人身份证、继承人与死亡人员的关系证明或遗赠公证书，至医保经办机构办理继承或遗赠手续。

第三章医疗待遇

十三、在职职工医疗费如何结算？

（一）普通门诊

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算：

1、先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准,具体为1000元。

2、门诊起付标准以上部分医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担，统筹基金承担的比例为：三级医疗机构为76%，其他医疗机构(含二级医疗机构，下同)为80%，社区卫生服务机构为86%。

3、选择全科医生签约服务的参保人员，其在签约的社区卫生服务机构门诊就医的，统筹基金承担比例在本条2规定的基础上提高3个百分点。

参保人员在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊起付标准减免300元。

表1在职职工普通门诊医疗费统筹基金承担比例表

注：在定点零售药店购药和急救车内发生的符合医保开支范围的医疗费用，基金承担比例按其他医疗机构普通门诊的标准执行。

（二）住院和规定病种门诊

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算：

1、由个人承担一个住院起付标准的费用，两次及以上住院的，起付标准按其中最高等级医疗机构标准计算。具体为：三级医疗机构800元，其他医疗机构500元，社区卫生服务机构300元。

2、职工医保统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额（以出院日期为准累计计算，以下简称住院最高限额）为36万元。

3、住院起付标准以上、住院最高限额以下部分的住院医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担。职工医保统筹基金按超额累进制结算，具体比例为：住院起付标准以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费为82%；在其他医疗机构发生的医疗费为84%；在社区卫生服务机构发生的医疗费为88%。

4万元以上至36万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费为88%；在其他医疗机构发生的医疗费为90%；在社区卫生服务机构发生的医疗费为92%。

4、住院最高限额以上部分医疗费，符合大病保险规定的，由个人和大病保险基金共同承担。

表2在职职工住院医疗费医保基金承担比例表

十四、在职职工同时参加基本医疗保险和商业保险的，费用如何结算？

在职职工同时参加基本医疗保险和商业保险的，应按基本医疗保险的规定先行结算。如按商业保险先行赔付的，已赔付的医疗费部分，在医保结算时应予以扣除。

十五、哪些情形下发生的医疗费不列入医保开支范围？

除另有规定外，参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保开支范围：

（一）在浙江省社会保险行政部门规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围和大病保险特殊药品目录以外的；

（二）在境外就医的；

（三）应由第三人负担的；

（四）应从工伤保险基金中支付的；

（五）应由公共卫生负担的；

（六）其他违反基本医疗保险规定的。

十六、基本医疗保险基金先行支付有何规定？

医疗费依法应当由第三人负担，但第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付。先行支付后，经办机构有权向第三人追偿。

十七、就医期间哪些费用应由在职职工个人承担？

在职职工个人应承担的费用包括自费、自理、自付三部分。

自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。

自理：是指参保人员使用基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录中的乙类药品和乙类医疗服务项目，以及其他需先由个人支付一定比例的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描（MRI）10%、药品目录中厄贝沙坦3%等。

自付：是指门诊、住院起付标准和起付标准以上应由个人按比例承担的费用。

第四章医疗困难救助

十八、医疗困难救助的程序如何？

1、即时救助：救助对象在市区定点医疗机构（含“一卡通”定点医疗机构）就医或定点零售药店购药时发生的医疗费，符合医疗困难救助规定的，可在医疗费结算时直接享受医疗救助。

2、事后救助：救助对象发生的符合救助标准的医疗费，未能享受即时救助的，在申请医疗费用报销时，由医保经办机构一并给予医疗困难救助。

十九、医疗困难救助的标准有何规定？

在一个结算年度内, 参保人员当年个人承担的符合医保开支范围的医疗费用，按以下标准救助：

（一）持证人员

1．《特困人员救助供养证》持有者，其在规定的医药机构发生的门诊、住院医疗费和规定病种门诊医疗费予以全额救助。

2．《最低生活保障家庭证》、《残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》持有者，其个人承担的住院医疗费和规定病种门诊医疗费救助比例为70%；门诊救助标准为50%，最高不超过3000元。

3．《最低生活保障边缘家庭证》持有者，其个人承担的住院医疗费和规定病种门诊医疗费救助比例为60%。

持证人员在惠民医院或经惠民医院同意转入指导医院、协作医院就诊的，可按规定同时享受有关惠民待遇。

（二）非持证人员

其个人承担的住院医疗费和规定病种门诊医疗费超过15000元的部分按超额累进制结算，各段救助比例分别为：15000元以上至25000元（含）为50%；25000元以上为60%。

救助对象在一个结算年度内发生的符合医保开支范围的医疗费中个人负担部分，可按以下标准享受医疗困难救助，详见表3

表3在职职工医疗困难救助待遇汇总表

二十、持证人员享受困难救助待遇前应办理什么手续？

持证人员持相关证件至经办机构办理相关证件登记手续后，方可享受相应的医疗困难救助待遇。

二十一、申请事后救助时，医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的，如何申请医疗困难救助？

申请事后救助时，医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的可由相关部门或单位出具原始凭证分割单，并加盖财务专用章或单位公章，再按医疗困难救助规定申请救助。

第五章参保关系衔接

二十二、参保人员跨统筹地流动就业，如何办理转移接续手续？

参保人员跨统筹地流动就业的，可按以下规定办理转移接续手续。

（一）符合下列条件之一的人员可在市区参加职工医保时，向医保经办机构提出医保关系转入申请，按规定将原参保地的职工医保缴费年限转移至市区：

1、市区户籍人员；

2、非市区户籍人员，男性不满50周岁，女性不满40周岁；

3、非市区户籍人员，在市区参加职工医保实际缴费年限累计满10年；

4、政府另有规定或经县级以上组织部门批准正常调动的人员。

（二）原参保地职工医保缴费年限可累计计算至办理转移手续的当月，但与市区职工医保实际缴费年限不重复计算。在原参保地按政策规定已支付的门诊、住院起付标准及医疗费不予累计计算。

（三）参保人员跨统筹区流动至市区以外就业的，应中止市区医保参保，按规定办理职工医保缴费年限转移。其中，参保人员医保关系转出前欠缴职工医保费的，应补缴所欠费用后方可办理转出手续。

二十三、参保人员办理转移接续手续后，医保待遇何时能用？

符合转移接续规定的市区外城乡居民医保（含新农合）参保人员转至市区参加职工医保的，须连续缴费满６个月后，方可享受职工医保待遇，等待期间享受市区城乡居民医保一档待遇。

未办理医保转移接续手续，或在市区参保前12个月未在其他统筹地连续正常参加职工医保的参保人员，须在市区连续缴费满６个月后，方可享受职工医保待遇。

第六章就医管理

二十四、在职职工就医、购药有何规定？

参保人员的就医凭证包括社保卡和《基本医疗保险证历本》（以下简称《证历本》）。其中社保卡委托市区市民卡服务机构制发；《证历本》由市医保经办机构按全市统一的标准和格式制发。

参保人员在定点医药机构范围内选择就医、购药时，应主动出示就医凭证，定点医药机构应予以校验，并在《证历本》上如实记载诊疗和售药情况。

二十五、在定点医疗机构和药店发生的医疗费如何结算？

在直接联网的定点医药机构（含跨省和省、市“一卡通”定点医疗机构）发生的应由参保人员个人支付的医疗费，由参保人员直接与定点医药机构按规定结算；应由医保基金支付的医疗费，由定点医药机构与医保经办机构按规定结算。

二十六、规定病种门诊管理有何规定？

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核。慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗纳入规定病种的治疗范围。

除艾滋病、耐多药肺结核患者由市、区卫生计生疾控管理部门集中受理，统一至医保经办机构办理备案手续外，患有其他规定病种疾病的参保人员，可持市区二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》（长住外地人员可凭当地二级及以上定点医疗机构出具的相关证明）、病历和有关检查、化验报告等资料，至医保经办机构办理备案手续。其中，患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症等疾病的，须持有相应专科医院或三级医疗机构中相应专科出具的有关医疗证明。

艾滋病、耐多药肺结核实行定点医疗。

规定病种备案有效期为5年，需延期的，应在期满前一个月重新办理备案手续。

在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。

二十七、在职职工在市区非定点医疗机构发生急诊治疗的有何规定？

参保人员因急症在市区非定点医疗机构急诊治疗的，治疗结束后，凭急诊证明至医保经办机构按规定结算医疗费。

二十八、临时外出期间发生的医疗费如何结算？

（一）参保人员临时外出期间，在省内定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，原则上应凭本人社保卡在省、市医保“一卡通”定点医疗机构刷卡就医并按规定结算费用。在当地定点医疗机构就医但未能刷卡结算的医疗费由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理10%后按规定结算。

长住外地参保人员临时离开长住地，在长住地所在省其他地区定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理10%后按规定结算。

因急症发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额垫付后，凭急诊证明至医保经办机构按市区医保规定审核结算。

非急症治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。

（二）参保人员临时外出期间，在省外定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理20%后按规定结算。

长住外地参保人员临时离开长住地去其他省、直辖市定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按市区医保规定审核，并由个人先自理20%后按规定结算。

因急症发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额垫付后，凭急诊证明至医保经办机构按市区医保规定审核结算。

非急症治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。

二十九、长住外地期间发生的医疗费如何结算？

（一）长住外地3个月以上的参保人员，应持《杭州市基本医疗保险长住外地人员登记表》（单位在职职工须加盖单位公章）至医保经办机构办理备案手续。其中，非市区户籍的个体工商户及其雇工不予办理长住外地备案手续。

（二）参保人员办理长住外地备案手续后，在长住地定点医疗机构发生的医疗费，可通过跨省和省、市医保“一卡通”直接结算，或由个人全额支付后，至医保经办机构按市区规定结算。

（三）已办理长住外地备案手续的参保人员，须在备案生效的3个月后，方可撤销备案手续。

（四）参保人员办理的长住外地备案手续生效后，参保人员临时回市区，因病需要普通门诊或购药的，应办理临时回市区就医购药手续。

三十、在职职工出国、出境期间发生的医疗费有何规定？

患慢性疾病的参保人员，在出国（出境）期间，需携带药品持续治疗的，凭本人社保卡（或身份证）、《证历本》、能证明出入境时间的相关凭证、定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险出国（出境）带药备案单》办理备案手续，可配取最多不超过6个月的用于治疗慢性疾病的药量。

出国（出境）期间，暂停该参保人员在定点医药机构的医疗费结算。

出国（出境）人员回国后，应持本人社保卡（或身份证）、出入境相关凭证和复印件，及时办理出国（出境）备案的撤销手续。

出国（出境）人员回国后，未办理出国（出境）备案撤销手续前发生的符合医保开支范围的临时性疾病费用，由个人全额垫付后至医保经办机构按规定审核，并由个人先自理10%后，再按规定结算。

三十一、在职职工报销医疗费时应提供哪些资料？

参保人员在报销医疗费时，应持本人社保卡（或身份证）、本人银行卡、医疗费原始发票、医疗费汇总明细清单、出院小结和病历等医疗文书（含复印件）以及就诊医疗机构等级证明办理，其中委托他人代办的，应同时提供代办人社保卡（或身份证）。

参保人员应在下一结算年度年底前，办理上一结算年度医疗费申请报销手续。

三十二、本市可办理各类医保业务的医保经办机构有哪些？

各级医保经办机构均可为参保人员提供各类登记备案、《证历本》的申领换发、医保关系转移、零星医疗费用报销审核等医保经办服务。各级医保经办机构地址见表4。

表4各级医保经办机构地址